小兒尿崩癥一般治療

　　在藥物治療前，要供給充足的水分，尤其是新生兒和小嬰兒，避免脫水及高鈉血癥。腫瘤患者應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位決定外科手術(shù)或放療方案。對(duì)精神性煩渴綜合征者尋找導(dǎo)致多飲多尿的精神因素，以對(duì)癥指導(dǎo)，進(jìn)行精神療法。

　　1.中樞性尿崩癥的治療

　　(1)加壓素替代療法：為治療中樞性尿崩癥的首選藥物。

　?、禀匪峒訅核?長效尿崩停)：為腦神經(jīng)垂體提取物，國產(chǎn)制劑每毫升含加壓素5U，為混懸液，應(yīng)用前須搖勻。本品吸收緩慢，先從小劑量開始，每次肌內(nèi)注射0.1ml，作用可維持3～5天或更久。一次注射后需待再出現(xiàn)多尿，然后注射第2次，或?qū)Ο熜Р焕硐胝呖芍鸩皆黾觿┝浚看卧黾?.05ml，如果一次用藥過量或用藥后作用尚未消失就再次用藥，可造成水中毒(water intoxication)，或因血管平滑肌收縮出現(xiàn)面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應(yīng)。有些病人多飲已成習(xí)慣，用藥期間仍大量飲水，也易引起水中毒，故因適當(dāng)限制飲水量。

　?、?-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)：為人工合成制劑?？?a >利尿的作用較強(qiáng)，無明顯的血管收縮的副作用。制劑有鼻吸、針劑和口服三種，目前最常用口服制劑(去氨加壓素)，0.1mg/片和0.2mg/片，與天然的精氨酸加壓素結(jié)構(gòu)類似，口服去氨加壓素(彌凝)后療效可維持8～12h，宜從小劑量每次0.05mg開始，2～3次/d。服該藥后很少部分患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、胃不適、鼻充血，如不限制飲水也會(huì)引起水潴留。

　　(2)非激素療法：

　?、贇渎揉玎?雙氫克尿塞)：每天2～3mg/kg，分2～3次口服，適用于輕型或部分性尿崩癥。通過利尿作用，細(xì)胞外液容量減少并伴鈉的輕微耗損，導(dǎo)致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加;也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌，后者又可興奮抗利尿激素的分泌。其不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂、低血鉀、軟弱無力等癥狀，可同時(shí)補(bǔ)充鉀制劑。

　?、诼然潜澹涸米骺诜堤撬帲灿锌估蜃饔?。僅用于中樞性者，每天20mg/kg，早晨頓服或分2～3次口服。長期應(yīng)用，有時(shí)可引起低血糖發(fā)作。

　?、燮渌幬铮河新蓉惗□?安妥明)(降血脂藥)、卡馬西平(酰胺咪嗪)(抗驚厥藥)，兩者可能通過興奮ADH分泌而使尿量減少。

　　非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：NDI患者伴有高前列腺素E綜合征，這是使用NSAIDs治療NDI的基礎(chǔ)。Hohler等報(bào)道，這類患者使用NSAIDs后，既能阻止前列腺素生成，又能改善臨床癥狀。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：

　?、貼SAIDs與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用療效更好：Hochberg等報(bào)道1組9例AQP2基因突變NDI患者，先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg，8例患者于數(shù)天后給予低鈉飲食及噻嗪類利尿劑，4～11周后再加用布洛芬。研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)狀態(tài)下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對(duì)照組顯著增高。去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量，尿滲量維持于60～70mOsm/(kg?H2O)。限鈉聯(lián)合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%，血漿滲量平均下降15mOsm/(kg?H2O)，尿滲量增加80～96mOsm/(kg?H2O);加用布洛芬后尿量減少38%，血漿滲量平均下降22mOsm/(kg?H2O)，尿滲量平均增加146mOsm/(kg·H2O)。

　?、趯?duì)于某些NDI患者，NSAIDs的療效可能比利尿劑更好，甚至可作為急救用藥。Lam等報(bào)道1例鋰鹽引起的NDI，禁食48h誘發(fā)嚴(yán)重高滲性脫水與昏迷，尿量可達(dá)24L/d，大量補(bǔ)水不能糾正高滲狀態(tài)，給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量。給予150mg吲哚美辛后尿量立即減少一半，繼而尿量及血清鈉濃度恢復(fù)正常。血清肌酐從135?moL/L上升到173?mol/L，當(dāng)其劑量減少到75mg/d時(shí)，血清肌酐下降到152?mool/L，尿量也穩(wěn)定于2L/d。

　　③NSAIDs用于治療NDI的安全性較用于其他腎臟疾病高：這可能與患者同時(shí)伴有高前列腺素E綜合征有關(guān)。在1997年之前總共文獻(xiàn)報(bào)道22例NDI(16例先天性，6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs，都能在數(shù)小時(shí)內(nèi)使尿量減少1/3，少數(shù)患者可引起輕度腎功能減損，大多數(shù)患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量后腎功能改善。有人研究發(fā)現(xiàn)，氫氯噻嗪用于NDI，減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs后進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)腎小球?yàn)V過率及腎血流量沒有顯著影響。但是，患者對(duì)氫氯噻嗪-吲哚美辛聯(lián)合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法。

　　④NSAIDs治療先天性NDI，在宮內(nèi)及宮外都有良好療效：Smith等報(bào)告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效，胎兒出生后明確診斷有NDI，繼續(xù)使用吲哚美辛仍有顯著療效。

　　2.腎性尿崩癥的治療 腎性尿崩癥的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標(biāo)。一旦鈉的攝取量少于0.7mmol/kg，就應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝取量，每天少于1g/kg，但注意不要影響嬰兒的生長發(fā)育。常用的藥物：①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞);②吲哚美辛(消炎痛)，每天3mg/kg，單獨(dú)用或合并氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)用。

　　腎性尿崩癥的治療有后天原因者應(yīng)消除原因。先天性腎性尿崩癥治療困難。治療目的是保證適當(dāng)熱卡的攝入，保證生長正常和避免嚴(yán)重的脫水。早期治療可減輕生長和智能的落后。藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯(lián)合治療。噻嗪類可增加鈉和水的排出，減少腎小球?yàn)V過率，增加近端腎小管鈉和水的重吸收。吲哚美辛(消炎痛)可進(jìn)一步增加鈉和水的重吸收。噻嗪類可引起血鉀降低應(yīng)注意補(bǔ)充。

　　3.SIADH的治療 慢性SIADH時(shí)最好的治療是限制飲水。正常人每天腎溶質(zhì)負(fù)荷需水500ml/m2，非腎臟水丟失為500ml/m2，因此限水量為1000ml/m2，可使血鈉降低或低鈉血癥的糾正非常慢。急性SIADH的治療比較困難，一般無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)也只是限水，有神經(jīng)癥狀時(shí)雖然此時(shí)可給高度鹽水3% NaCl 3～5ml/kg能使血鈉上升5～7mmol/L即應(yīng)停止，但是由于醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出，而不能在血中保留。長期治療應(yīng)是限水緩慢地糾正低血鈉。藥物治療用尿素口服對(duì)SIADH的治療取得較好的效果。

　　4..保證入量和足夠的營養(yǎng) 在任何時(shí)候都要保持充分的體液量，保持足夠的水負(fù)荷對(duì)于嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來說，更為重要。

　　5..對(duì)癥療法 包括補(bǔ)充液量、減少溶質(zhì)攝入，口服困難者應(yīng)給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等)。限鈉有益于減輕多尿多飲癥狀。

　　6.病因治療 一些獲得性NDI，去除病因可糾正NDI。由長期使用鋰鹽引起者，停藥只能使NDI部分好轉(zhuǎn)，有的則長期存在。所以早期預(yù)防與動(dòng)態(tài)觀察極為重要，定期測(cè)定血清鋰鹽濃度和24h尿量。鋰鹽引起NDI的危害性不僅在于它易引起脫水，而且它還可使藥物的毒性作用加重。其他原因引起的繼發(fā)生NDI，及時(shí)去除病因多能逆轉(zhuǎn)。Buridi等報(bào)道1例成年患者，因?yàn)榇罅匡嬘密涳嬃?，引?a >低鉀血癥、低鉀性腎病、NDI，經(jīng)禁食軟飲料、限鈉、補(bǔ)鉀及少量使用噻嗪類利尿劑后完全康復(fù)。Ellis等報(bào)道1例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并發(fā)NDI，在手術(shù)切除甲狀旁腺后腎臟濃縮功能立即恢復(fù)。

　　(二)預(yù)后

　　尿崩癥病人的預(yù)后，首先取決于基本病因，一些顱腦腫瘤或全身性疾病時(shí)預(yù)后不良。在沒有腦腫瘤或系統(tǒng)性疾病的特發(fā)性中樞性尿崩癥病人，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估蛑委熛拢ǔ？梢曰揪S持正常的生活，對(duì)壽命影響也不大。一些女病人懷孕和生育也能安全度過。及早的診斷治療尿崩癥，可預(yù)防膀胱擴(kuò)張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發(fā)生在長期多尿的病人，這些人由于憋尿易造成膀胱和腎盂擴(kuò)張等并發(fā)癥。少數(shù)渴感缺乏或減退的病人，當(dāng)伴有尿崩癥時(shí)，往往發(fā)生嚴(yán)重脫水，而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，預(yù)后嚴(yán)重。這些嚴(yán)重并發(fā)癥也可發(fā)生于意識(shí)障礙的尿崩癥病人，包括顱腦手術(shù)后發(fā)生的急性尿崩癥。

　　預(yù)后智力及生長發(fā)育障礙不可逆轉(zhuǎn)。先天性者為終生性疾病，成年后癥狀可減輕。發(fā)生高滲性脫水可危及患兒生命。鋰鹽引起者，停止用藥后，NDI可長期存在，Stone報(bào)道1例在停藥8年后，Thompson等報(bào)道1例在停藥10年后，仍然多尿多飲。