其他皮膚病醫(yī)院國營
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肺結核病人應先行抗結核藥物治療1~2周,術前1~2日加用青霉素。肺切除術后錢腔不能消滅,需在術后2~3周進行胸廓成形術者,如胸腔內(nèi)沒有感染,除尚需繼續(xù)注射鏈霉素外,可在術前1~2日注射青霉素;如有感染,則應早期持續(xù)應用有效的抗生素治療。
胸腔內(nèi)有積液的病人,術前應作胸腔穿刺,抽盡積液,并在胸內(nèi)注射青霉素;感染嚴重者,應先作胸腔引流,在中毒癥狀消退后再作胸廓成形術。
病人的一般情況和呼吸功能應盡可能改善,長期臥床的病人應每日起床活動1~2小時,直到自由活動時不氣急,安靜時脈搏每分鐘不超過100次,才可進行手術。
以第1期胸膜外胸廓成形術為例。
體位、切口 側臥位,術側手臂消毒包扎后置于身旁,使肩胛骨放松,以利術中將該骨抬起。作后外側切口,上端起自肩胛骨上緣或肩胛岡平面,沿棘突與肩胛骨內(nèi)緣間的中線向下,在肩胛骨下角以下約3cm處向前繞過肩胛下角,直達第6或第7肋骨腋中線。
顯露上部肋骨 切開皮膚、皮下組織后,顯露肌層,在切口后段切斷斜方肌和菱形肌,前段切斷背闊肌及前鋸肌。分開肩胛下疏松組織,提起肩胛骨。在肩胛骨與第5肋骨之間安真壞小號胸腔自動拉鉤,將肩胛骨向上抬起,即可顯露第2肋骨以下各肋。切斷第5肋骨以上的上后鋸和前鋸肌在肋骨的附著處,進一步擴大顯露。在第6肋骨以下的前鋸肌附著點,一般不需要切斷[圖2-1]。
識別第1、2肋骨 第1第第2肋骨的外形與其他甩骨不同,二者的上、下側均增寬成面,內(nèi)、外側同變薄成緣,即具上、下面和內(nèi)、外緣;而其他肋骨則具上、下緣和內(nèi)、外面。在第2肋骨的中段上面,除有前鋸肌附著外,還有后斜角肌附著;第1肋骨的上面有中斜角肌,外緣有前鋸肌,內(nèi)緣結節(jié)上有前斜角肌附著。在前斜角肌結節(jié)前有鎖骨下靜脈,結節(jié)后有鎖骨下動脈,緊貼第1肋骨轉向腋窩。在顯露第2和第1肋骨時,必須將這些肌肉附著點切斷;在切前斜角肌時,必須十分注意,以免損傷鎖骨下動、靜脈,造成大出血的危險[圖2-2、3]。
切除第3肋骨 切開第3肋骨[圖2-4、5]。在橫突上、下剪開橫突間肌腱和韌帶,有咬骨鉗將橫突與殘留的肋骨后端咬除,殘端用紗布暫時填塞止血[圖2-6]。如前端切除不夠,可再用骨膜剝離器剝離骨膜:先剝內(nèi)面,再剝上、下緣,則外面將自行分離;然后,用咬骨鉗或骨剪齊肋骨軟骨關節(jié)處切斷。
切除第2肋骨 剪斷后斜角肌在第2肋骨的附著處[圖2-7],在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面與第3肋骨不同,故應先切開和剝離外緣的骨膜,然后剝離上、下面,最后剝離內(nèi)緣。
切除第1肋骨 在切除第2肋骨后才能顯露第1肋骨。切除第1肋骨時需特別謹慎。將前鋸肌和中斜角肌附著處剪斷后,仔細切開第1肋骨外緣骨膜,用骨膜剝離器將外緣骨膜剝開(有時肋間肌附著處不能剝開時可予剪斷),然后剝離肋骨下面。剝離時,用力方向應與肋骨走向平行,且應以兩手握住剝離器,左手握在剝離器前段,使剝離動作平穩(wěn),不致向內(nèi)滑脫而誤傷鎖骨下動、靜脈或臂叢神經(jīng)。剝開下面后,以同樣方法改用圓刃剝離器剝開肋骨上面。最后剝離內(nèi)緣。剝離時,應注意將左手指保護剝離器尖端,使其與鎖骨下動、靜脈隔開[圖2-8]。在將內(nèi)緣骨膜大部剝開后,可見前斜角肌附著在前斜角肌結節(jié)上;同樣,應在手指保護下,緊貼骨面,切斷附著處[圖2-9]。內(nèi)緣分離后,第1肋骨前段后上方的鎖骨下動、靜脈即自行塌陷。切斷第1肋骨后段,將該骨向外拉開,使其前段顯露更加滿意。將前段尚未完全剝開的骨膜剝開后,在貼近胸骨處剪斷,即可摘除第1肋骨[圖2-10]。
引流、縫合 檢查無出血后沖洗創(chuàng)面;如肋骨殘端尚有出血,可用骨蠟止血。最后將肩胛骨復位,分層縫合切口。肩胛下區(qū)放引流積血(一般在24小時內(nèi)可流出300~400ml),既利壓縮,又可減少感染機會。在上胸部和腋下墊置大量碎紗布,用膠布加壓包扎,使局部胸壁保持塌陷。
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