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1.術(shù)中發(fā)生出血是動脈導管手術(shù)中最嚴重的問題。主要是在分離導管的后側(cè)時發(fā)生出血(尤其在靠近肺動脈端的后下緣最容易分破),其次是在結(jié)扎時發(fā)生撕裂出血,或因?qū)Ч茔Q脫落而致大出血。因此,除應正確選擇結(jié)扎術(shù)或切斷縫合術(shù)外,還應注意以下幾點:
?、欧蛛x導管時(尤其是分離后側(cè))要小心、仔細。
⑵如病人有肺動脈高壓,且手術(shù)中血壓上升,可進行暫時性控制性低血壓麻醉,有助于防止導管破裂大出血。
⑶如一旦發(fā)生出血,術(shù)者必須鎮(zhèn)靜,先用手指壓迫止血,看清出血點后,仔細進行修復;或用兩把導管鉗各自夾住導管的兩端,甚至也可夾住部分主動脈或肺動脈壁。如出血較大,或由于部位顯露不利,止血困難,則可分離主動脈,切斷、結(jié)扎附近幾支肋間動脈,在導管近端和遠端的主動脈套帶或上動脈導管鉗控制出血;如肺動脈端出血不能控制,則可切開心包,夾住肺動脈阻斷血流。立即吸盡手術(shù)區(qū)血液,迅速將導管切斷縫合,盡快恢復主、肺動脈血流。一般降主動脈常溫下阻斷15分鐘尚不致引起嚴重后果,如采用低溫麻醉,阻斷降主動脈時間可大大延長,只要鎮(zhèn)靜搶救,縫合時間是足夠的。
2.導管手術(shù)可能發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,但不多見。如能將導管周圍的軟組織分離干凈,則喉返神經(jīng)已排除在導管包膜之外,無論切斷或結(jié)扎導管均不致?lián)p傷喉返神經(jīng)。
3.在分離導管的肺動脈側(cè)前壁時,可能發(fā)現(xiàn)有延伸的心包膜覆蓋,應用鑷子提起,用刀或剪銳性分離。拉開心包后,才能結(jié)扎或切斷導管。如心包膜被損傷,可溢出少量心包腔積液,但并不妨礙手術(shù),可不縫合;如影響手術(shù)野,可縫合破口。
4.結(jié)扎或鉗夾導管之前,應先壓迫導管阻斷血流5分鐘,如不發(fā)生心跳加快、肺迅速充血、血壓下降或下肢紫紺等情況,即證明可以結(jié)扎或切斷;否則,說明并存有其他先天畸形,導管系代償通道,就不應結(jié)扎。
5.結(jié)扎導管時,雙手必須有支持點,操作平穩(wěn)而輕柔,防止失手而撕傷導管。結(jié)扎時用力要均勻,不能用暴力。結(jié)扎的松緊程度主要根據(jù)術(shù)者感覺,也可同時檢查肺動脈震顫是否完全消失。結(jié)扎過緊容易切斷管壁,發(fā)生出血;過松則沒有完全阻斷導管,達不到目的。此外,結(jié)扎線應與導管垂直,企圖過分向主動脈或肺動脈端靠近結(jié)扎時,由于導管后側(cè)分離有限,必然造成結(jié)扎線與導管不垂直,術(shù)后可因血管搏動產(chǎn)生結(jié)扎線結(jié)松弛,發(fā)生結(jié)扎術(shù)后導管再通。
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