端端縫合術(shù)

注意事項(xiàng)

　　1.剝離外膜不宜過(guò)多　一般切除血管斷端的外膜旁膜2～3mm，即夠縫合之用。如將外膜旁膜切除過(guò)多，不但損傷血管斷端的血供，還可傷及肌層，使管壁塌陷，縫合困難，或使管壁薄弱，縫合時(shí)易被撕裂，而使縫合失敗。

　　2.進(jìn)針、出針和打結(jié)是小血管吻合成敗的關(guān)鍵，必須熟練掌握，做到正確進(jìn)針和出針，保證邊距和針距均勻。

　?、哦c(diǎn)縫合時(shí)，用雙針無(wú)損傷針線，對(duì)準(zhǔn)定點(diǎn)，與管壁垂直進(jìn)針。打結(jié)前，應(yīng)輕提縫線，助手用鑷尖加壓，使內(nèi)膜對(duì)合，并稍外翻。如進(jìn)針的角度<60°，縫針在管壁內(nèi)經(jīng)過(guò)的途徑增加，打結(jié)時(shí)縫線內(nèi)所包含的外膜和中膜，多于內(nèi)膜，往往引起內(nèi)膜內(nèi)翻或?qū)喜涣肌?/p>

　　⑵在定點(diǎn)間加針縫合，多用單針縫線，由外向內(nèi)進(jìn)針，再由內(nèi)向外出針。其進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)必須是兩定點(diǎn)的中點(diǎn)，而且進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)的邊距必須相等，才能保證針距和邊距均勻[圖7 ⑴]，如針距和邊距不等，縫線打結(jié)后，內(nèi)膜將翻成貓耳朵狀，是噴血或嚴(yán)重漏血的原因[圖7 ⑵ ⑶]。

　　3.縫線打結(jié)應(yīng)松緊合適　過(guò)松可引起吻合口漏血，過(guò)緊則引起管壁壞死。一般縫線打結(jié)后，在牽引下透過(guò)管壁可以看到一個(gè)小圈，為松緊合適[圖8]。

　　4.預(yù)防縫及后壁　一般三定點(diǎn)縫合時(shí)，助手輕輕向后牽拉牽引線，使后壁分開(kāi)。二定點(diǎn)縫合時(shí)，術(shù)者或助手應(yīng)將鑷尖伸入管腔，撐開(kāi)管腔，使前后壁分開(kāi)。每縫1針時(shí)，術(shù)者必須透過(guò)半透明的管壁，看清針尖未縫及后壁。如有懷疑，可將縫針保留在管壁上，翻轉(zhuǎn)血管。觀察是否縫及后壁[圖9]。如果縫及后壁，應(yīng)退出縫線，重新進(jìn)針。

　　5.防止扭曲，張力適宜　血管吻合前，將血管兩斷端按解剖位置擺正，并置放小血管夾，以防扭曲。然后，將小血管夾與合攏器相連。一般說(shuō)來(lái)，血管斷端能用顯微合攏器對(duì)合的，大都張力合適。如張力過(guò)大，應(yīng)作血管移植術(shù)。不要勉強(qiáng)縫合，以免引起血管壁撕裂，吻合口裂開(kāi)等不良后果。

　　6.內(nèi)膜必須完整，縫合前應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下觀察內(nèi)膜是否分離或脫出。如有分離或脫出，應(yīng)將之切除，直至正常內(nèi)膜顯露為止。

　　7.動(dòng)脈噴血　縫合前，應(yīng)取下近心端的小血管夾觀察動(dòng)脈有無(wú)噴血。如無(wú)噴血，常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈近端有血栓形成、動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈痙攣，應(yīng)在除去原因、恢復(fù)噴血后，始可縫合。

　　8.出針時(shí)，助手應(yīng)順針的弧度拔針，如拔針后拉線發(fā)澀，不要勉強(qiáng)硬拉，多因尼龍線上附有外膜或血塊，應(yīng)先將線退回1～2cm，取去附于線上的異物，即可順利拉出。

　　9.注意無(wú)損傷操作　小血管吻合必須堅(jiān)持無(wú)損傷操作，應(yīng)特別注意：

　　⑴不能用鑷子夾持血管內(nèi)膜，必要時(shí)只能夾持外膜旁膜。

　?、撇粦?yīng)過(guò)多地刺激血管，以免引起血管痙攣。

　?、切⊙軍A的壓力應(yīng)在30g/mm2以下，術(shù)前選好壓力合適的血管夾，以免壓力太大而損傷內(nèi)膜。

　?、蕊@微手術(shù)器械及手套必須經(jīng)常保持潔凈無(wú)血，以免血液與縫線粘連，移動(dòng)器械時(shí)引起縫線撕脫。

　　10.濕潤(rùn)術(shù)野　血管縫合的時(shí)間較長(zhǎng)，為防止血管顯露時(shí)間久后發(fā)生干燥，術(shù)中應(yīng)經(jīng)常用肝素鹽水溶液噴淋，保持術(shù)野濕潤(rùn)。

　　11.血管痙攣的處理　小血管縫合時(shí)，常發(fā)生血管痙攣，處理也很困難。常用的處理方法有：①神經(jīng)阻滯，即再作一次小劑量的神經(jīng)阻滯麻醉，如臂叢，腰麻、硬膜外麻醉;②全身應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如罌粟堿，妥拉蘇林等;③局部用熱鹽水紗布濕敷;④用6%硫酸鎂溶液濕敷;⑤液壓擴(kuò)張：即用肝素鹽水溶液，分段進(jìn)行液壓擴(kuò)張[圖10]。

　　12.血管外徑大小不一的處理　兩根擬行縫合血管的外徑相差超過(guò)1/3時(shí)，即不應(yīng)作端端縫合，應(yīng)改作端側(cè)縫合。如兩血管外徑相差小于外徑1/3時(shí)，可用下列方法解決：

　?、艑⑼鈴捷^小的血管剪成斜口，使管口變大[圖11]。

　?、茖⑼鈴捷^小的血管沿縱軸剪一小口，再剪去二個(gè)尖角，可使管口變大[圖12]。

　?、怯描嚰獠迦胪鈴捷^小的血管斷端作機(jī)械性擴(kuò)張，使管口擴(kuò)大。

　?、雀牡染嚯x縫合為等弧度縫合。所謂等弧度縫合，是兩條血管斷端的0°對(duì)0°，180°對(duì)180°，90°對(duì)90°……縫合，這樣縫合的弧度相等，但距離不等，可將外徑較小的血管管腔拉大，與外徑較大的血管對(duì)合[圖13]。

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