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椎管側壁切除病灶清除減壓術

椎管側壁切除病灶清除減壓術術前準備

  • 1

    取得病人合作 骨關節(jié)結核是一種慢性病,療程較長,治療后往往有一定程度的功能障礙,因此,多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作,實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬,以取得合作。

  • 2

    進行必要的檢查 術前應仔細體檢并進行胸部透視,以便發(fā)現體內有無其他結核病灶。對病期長,竇道分泌物多的病人,應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查,必要時脊柱結核并發(fā)截癱應作CT檢查,了解病變情況,以便進行手術設計。

  • 3

    改善全身情況 入院后應立即臥床休息,并進行臥床排便訓練,以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講,結核病人的食欲較差,術前應設法增進病人食欲。盡可能加強營養(yǎng),改善全身情況。

  • 4

    藥物治療 抗結核藥物的應用是術前準備的重要環(huán)節(jié),主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好,易引起細菌耐藥性的發(fā)生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯合應用。鏈霉素的用量因年齡大小不同,5歲以下每日0.25g,5~10歲0.33g,成人0.5~0g,1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5~10mg/kg,1次或分3次口服??菇Y核藥物一般應用1周以后,結核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時多數病人癥狀好轉,可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀,影響食欲,臨床較少應用。但當鏈霉素或異煙肼的療效不佳時,可再加用對氨柳酸鈉,用量為每日8~10g,口服或靜脈點滴。

  • 5

    對上述藥物耐藥的病人,可應用卡那霉素,每日2次,每次0.5g肌肉注射;利福平口服,成人每日450~600mg,1次或分3次服,乙胺丁醇日服25mg/kg,以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯合應用,療效更好。

  • 6

    骨與關節(jié)結核并有竇道的病人,術前還需用青霉素或其他抗生素,以控制化膿性感染,預防術后切口感染。

  • 7

    局部制動 脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床,四肢結核,特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節(jié)畸形者,應作外固定或牽引,以減輕疼痛、痙攣,病人可得充分休息,并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形,減少手術操作困難。

  • 8

    脊柱結核、髖關節(jié)結核病灶清除手術創(chuàng)傷較大,應配血備用。

  • 9

    如有尿路感染及褥瘡者,術前應積極治療,控制感染,爭取早日手術。此外,為使手術達到解除脊髓壓迫的目的,術前必須精確定位,根據截癱平面及破壞最重的椎體,確定應切除的助骨、橫突及椎弓根。

椎管側壁切除病灶清除減壓術手術過程

  • 1

    體位 一般選擇椎體破壞比較嚴重、死骨較多、椎旁膿腫較大、截癱較重的一側作為術側。體位同肋骨、橫突切除病灶清除術,取側臥位,術側在上。

  • 2

    顯露、清除椎體病灶 如取經胸途徑,可參閱經胸結核病灶清除術的手術步驟。如取后側途徑,切口同“經肋骨、橫突切除結核病灶清除術”。唯應靠近后正中線作縱行或作弧形切口,以備術中需要時可擴大顯露、切除關節(jié)突及椎板[圖1⑴]。切口長度超過病椎上、下各兩個椎體。必要時可切斷骶棘肌以充分顯露。一般先切除兩條后段肋骨與橫突,如病變廣泛,可切除3~4條。在肋條下緣分離出肋間神經[圖1⑵],將其結扎、切斷,并將近心端翻向對側。推開胸膜,顯露椎體的側面、前面,即可清除椎體病灶。清除完畢,暫用紗布堵塞止血。

  • 3

    切除椎弓 沿肋間神經近心端向中線分離,找到椎間孔,先切除病灶鄰近的1~2個椎弓根。一般脊柱結核產物多在相鄰兩個病椎之間向后壓迫脊髓,切除下一病椎椎弓根,正好可以顯露。但由于椎體破壞范圍不一,死骨、肉芽等壓迫的部位高低不同,尤其是結核性肉芽腫可向上、下蔓延,故需要切除上、下其他椎弓根以擴大顯露。切除弓根時,可用椎板咬骨鉗伸入椎管逐漸咬除[圖1⑶]。

  • 4

    椎管探查和減壓 切除椎弓根后,搖動手術臺,使病人背部與地面呈60°角。輕輕牽拉肋間神經,用硬膜剝離器沿神經分離硬脊膜側方、前方,刮除肉芽組織。再置入硬膜剝離器,輕輕向后、向對側拉開并保護脊髓。此時,即可探查椎管,明確致癱原因。常見的原因為死骨或壞死的間盤組織壓迫[圖1⑷],應在直視下予以徹底清除、解除壓迫,直至硬脊硬恢復搏動,然后繼續(xù)檢查及清除后部椎體的病灶。

  • 5

    如硬脊膜搏動不恢復,應考慮仍有壓迫存在,多為肉芽與膿液上下蔓延所致,應繼續(xù)切除上、下椎弓根或部分關節(jié)突或椎板[圖1⑸]以便充分顯露,徹底清除病灶。再用細導尿管沿椎管上下伸入探查,如無阻塞,即可中止手術。

  • 6

    如術中發(fā)現因椎體后緣銳角畸形而壓迫脊髓時,應特別注意不能用骨鑿大塊切除,以免將骨塊突入椎管損傷脊髓。應用小鑿分小片切除或先刮空后緣皮質下椎體松質骨,留下空隙,再壓迫銳角部骨皮質下陷于空隙后,再切除該皮質[圖1⑹]。在椎管側壁切除后,脊柱穩(wěn)定性將有所減弱,椎體間植骨可有一定的支持作用,并可促進愈合[圖1⑺]。對擴大椎管側壁切除而不穩(wěn)者應加用內固定。如術后截癱不恢復,椎體間融合也可為二次切除椎板探查創(chuàng)造條件。植骨步驟見經肋骨、橫突切除結核病灶清除術。

  • 7

    縫合 清除病灶及解除脊髓壓迫以后,用生理鹽水充分沖洗傷口,病灶內置入鏈霉素粉劑1g,將傷口內堵塞的紗布取出,然后逐層縫合,不置引流。

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