直腸損傷一般治療
(一)治療
一旦確診直腸破裂，必須緊急手術(shù)，每延誤4h，病死率將增加15%。
1.術(shù)前準(zhǔn)備
(2)聯(lián)合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。
(4)常規(guī)留置尿管使膀胱排空，以利手術(shù)操作。
2.手術(shù)要點(diǎn)
(1)切口：選用下腹正中或左旁正中切口。
(2)處理程序：止血應(yīng)放首位，以搶救生命。直腸破裂口應(yīng)用腸鉗鉗住，并用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開。全面探查腹腔各臟器，按先重后輕的原則處理腹部所有損傷。最后處理直腸損傷。
(3)術(shù)式選擇：
?、俳?jīng)腹直腸損傷修補(bǔ)術(shù)：適用于腹腔內(nèi)污染輕微、炎癥不明顯、損傷單一，破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。
②經(jīng)腹直腸損傷修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸造口術(shù)：雖然直腸損傷并不嚴(yán)重，但遇以下情況，應(yīng)在直腸修補(bǔ)術(shù)后，常規(guī)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，以使縫合處易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他臟器損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴(yán)重。D.延遲治療4h以上者;E.腹膜外直腸破裂。
③經(jīng)腹破損直腸切除、遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合關(guān)閉、近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)(Hartmann手術(shù))：適用于直腸破損嚴(yán)重、損傷范圍廣泛、無法進(jìn)行修補(bǔ)或腹腔污染嚴(yán)重、腸壁炎癥水腫較重、不宜縫合的損傷，特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結(jié)扎，游離直腸，于損傷部位以下切斷腸管，并將遠(yuǎn)斷端縫合關(guān)閉。切除損傷腸管后，將近側(cè)結(jié)腸斷端從左側(cè)腹壁另一切口引出造口，待病人康復(fù)后，擇期將造口結(jié)腸還納腹腔并與直腸殘端吻合。
④經(jīng)腹會陰切口乙狀結(jié)腸造口、骶前引流術(shù)：適用于：A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴(yán)重的直腸周圍間隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官損傷。D.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經(jīng)腹探查并處理腹內(nèi)器官損傷，施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。至于腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創(chuàng)術(shù)到達(dá)破損處可以在修整后進(jìn)行內(nèi)翻縫合，否則不必特意進(jìn)行。因?yàn)檫@種修補(bǔ)有時(shí)非常困難，即使勉強(qiáng)修補(bǔ)，也多不盡人意。至于糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔臟器損傷應(yīng)作出處理，如尿道斷裂修補(bǔ)、陰道破裂縫合等。會陰部、肛門部的傷口均應(yīng)施行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，最后實(shí)施骶前引流術(shù)。為避免損傷肛管直腸環(huán)發(fā)生大便失禁，應(yīng)在尾骨一側(cè)做孤形切口。為使引流通暢，可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要達(dá)到直腸破裂處稍下。骶前引流非常重要，它是治療腹膜外直腸破裂的關(guān)鍵措施之一，能使感染率下降50%。
上述②、③、④ 3種術(shù)式共同之處是都附加乙狀結(jié)腸造口術(shù)，此舉非同小可，直接關(guān)系手術(shù)的成敗和病人的安危，是處理嚴(yán)重直腸損傷必不可少的安全穩(wěn)妥的關(guān)鍵措施之一。其缺點(diǎn)是病人住院時(shí)間長，心理負(fù)擔(dān)重，需再次剖腹手術(shù)關(guān)閉造瘺口。
?、蓊A(yù)防性腸外置：如何做到既安全穩(wěn)妥，又盡量減少再次剖腹術(shù)，一直是創(chuàng)傷外科學(xué)者重點(diǎn)研究的課題。近幾年設(shè)計(jì)的預(yù)防性腸外置，能較好的解決部分問題，可使相當(dāng)數(shù)量的直腸破裂病人免受結(jié)腸造口和再次剖腹手術(shù)之苦。適用于損傷較重，污染較輕，不能進(jìn)行一期修補(bǔ)，位于腹膜返折以上的直腸損傷。對直腸損傷局部行清創(chuàng)縫合術(shù)或破損直腸切除端端吻合術(shù)加乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。術(shù)后暫不開放外置的乙狀結(jié)腸，3～5天病人腸鳴音恢復(fù)并排氣后，在外置的乙結(jié)狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或硅膠管，拆除外置腸管與腹壁間縫線，輕柔地還納外置腸管于腹腔內(nèi)，將油沙條或硅膠管固定在腹壁上，局部加蓋無菌敷料。囑病人進(jìn)食，觀察2～3天，如無異常，抽出油沙條或硅膠管，二期縫合造口處腹壁。如發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)或吻合失敗，則用油沙條或硅膠管將外置的乙狀結(jié)腸再提出腹壁外，縫合固定并開放造口。
(4)清創(chuàng)：清創(chuàng)要徹底，沖洗要充分。尤其是火器傷，傷口小，竇道寬，局部組織損傷重，還可能將泥土、衣物布片等帶入傷道，并常有糞便污染。因此必須沿傷道徹底清創(chuàng)，清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織。并用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道。
(5)引流：要保證通暢有效。腹膜內(nèi)直腸破裂除修補(bǔ)、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外，應(yīng)常規(guī)在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流。注意引流管切勿從原傷口或切口引出，應(yīng)另做切口引出。對腹膜外直腸破裂則應(yīng)實(shí)施骶前引流。
(6)直腸沖洗：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清除直腸內(nèi)積糞，徹底沖洗直腸，盡可能清除腸腔內(nèi)細(xì)菌，以防繼續(xù)污染，對嚴(yán)重直腸破裂至關(guān)重要。它與乙狀結(jié)腸結(jié)造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個(gè)關(guān)鍵措施。三者缺一不可。單純結(jié)腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流，勢必繼發(fā)直腸周圍膿腫，而單純引流不做造口和直腸沖洗，則又會遺留直腸的各種糞瘺，如膀胱瘺、陰道瘺、皮膚瘺等。
直腸沖洗，操作簡便易行?？捎靡幌靖毓軓母亻T插入送至乙狀結(jié)腸的遠(yuǎn)側(cè)灌注沖洗，也可在結(jié)腸造口的遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管向下沖洗。以溫鹽水為好。注意壓力不要太大。若直腸內(nèi)糞便干燥需協(xié)助掏挖。沖洗一定要徹底充分，直到直腸完全清潔，排出液清亮為止。
3.術(shù)后處理
(1)保持胃腸減壓通暢，至腸功能恢復(fù)停用。
(2)繼續(xù)聯(lián)合足量應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。
(3)引流要通暢，放置時(shí)間要得當(dāng)，直腸膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修補(bǔ)或吻合附近引流管至能證實(shí)已愈合不會滲漏時(shí)再拔出;骶前引流在術(shù)后第3天開始，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7～10天。必需注意：①無論是腹腔內(nèi)或腹腔外，引流物均不應(yīng)放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。②引流物不應(yīng)拔除過早過快，但也不要置入時(shí)間過長，導(dǎo)致竇道形成。③當(dāng)病人有高熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染，予以及時(shí)糾正或另做切口引流。
(4)加強(qiáng)會陰護(hù)理：及時(shí)清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物，可用酒精涂擦。
(5)導(dǎo)尿管的處理：如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應(yīng)在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。
(6)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。
(7)造瘺口處應(yīng)妥加保護(hù)，及時(shí)清理流出糞便或分泌物，并保護(hù)好周圍皮膚。結(jié)腸造口不宜過早關(guān)閉，以6周至3個(gè)月最佳。
(二)預(yù)后
目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。
