消化道出血一般治療
一、消化道出血西醫(yī)治療
一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。
補充血容量 當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。
上消化道大量出血的止血處理
1.胃內降溫
通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。
2.口服止血劑
消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。
3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜
H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用，從而減少H 反 彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H 、K ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。
4.內鏡直視下止血
局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。
5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療
(1)氣囊壓迫：是一種有效的，
但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過一根細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。
(2)降低門脈壓力的藥物治療：
使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分?？山档烷T脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。
下消化道大量出血的處理 基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應治療。內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復合物。也可作電凝、激光治療。
6.手術處理
1、食管胃底靜脈曲張出血
采取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應作緊急靜脈曲張結扎術，此種方法雖有止血效果，但復發(fā)出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發(fā)率。其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中。擇期門腔分流術的手術死亡率低，有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。
2.潰瘍病出血
當上消化道持續(xù)出血超過48小時仍不能停止；24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生再出血者；內鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血等情況，死亡率高達30%，應盡早外科手術。
常發(fā)生在有動脈粥樣硬化的中老年人，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5，必需手術切除壞死的腸組織。
消化道出血辨證論治
二、中醫(yī)治療：
1.脾虛不攝證
主癥：吐血暗淡，綿綿不斷，時輕時重，體倦神疲，形色惟淬，心悸，頭暈，大便色黑，舌苔薄白，脈沉細無力。
治則：益氣健脾，養(yǎng)血止血。
處方：歸脾湯加減，黨參12g、黃芪12g、白術9g、茯苓9g、當歸12g、白芍9g、山藥12g、熟地12g、白芨9g、仙鶴草12g，水煎服。
闡述：上消化道出血后，血少氣虛，可導致脾氣虛弱。但此時尚屬中小量出血，處于氣虛階段而未至氣脫狀態(tài)。故方中黨參、黃芪、茯苓、白術、山藥益氣健脾;當歸、白芍、熟地養(yǎng)血斂陰;白芨、仙鶴草收斂止血。諸藥合用，共湊益氣養(yǎng)血而止血的功效，出血量多者，可以加地榆炭、側柏葉、阿膠珠、血余炭等。
2.胃中積熱證
主癥：胃脘熱作痛，惡心泛嘔吐血量多，色澤鮮紅或紫暗，或夾有食物殘渣，口臭，便秘而色黑，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
治則：清胃瀉火，涼血止血。
處方：瀉心湯加味，大黃19g、黃連6g、黃芪9g、生地15g、茜根炭15g、白芨12g、大小薊各12g水煎服。
闡述：胃內積血瘀結，必生內熱，瘀熱蘊結，引起胃火上逆，氣機窒塞，故癥見的痛嘔吐，口鼻便結，舌紅脈數(shù)，方中以大黃、黃連、黃芪瀉火清胃;生地、茜根炭、白芨、大小薊清熱涼血而止血。灼熱感明顯者，加桅子、疼痛甚者加延胡、木香，吐酸者加瓦楞子。
3.肝火犯胃證
主癥：吐血鮮紅，口苦脅痛，心煩善怒，寐少夢多，煩躁不安，舌質紅絳，脈弦數(shù)。
治則：清肝瀉火，和胃止血。
處方：丹桅逍遙散加減，丹皮9g、桅子9g、當歸9g、白芍9g、柴胡6g、茯苓9g、白術9g、生地15g、龍膽草9g、白芍9g，水煎服。
闡述：肝氣郁法，蘊而化火，肝火上炎，克伐脾土，引起血熱妄行，胃傷血溢。故方中龍膽草、桅子清肝瀉火;當歸、白芍、柴胡疏肝解郁;丹皮、生地、白芨涼血止血;茯苓、白術健脾和胃。諸藥全用瀉肝和胃涼血止血。
4.腸道濕熱證
主癥：下血鮮紅，肛門疼痛，先血后便，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清熱除濕，涼血止血。
處方：槐花散合地榆散加減，槐花24g、側柏葉12g、荷葉9g、黃連6g、當歸9g、山桅9g，水煎服。
闡述：胃腸瘀血，郁而化熱，與濕相搏，濕熱互結中焦阻滯，故方中黃柏、黃連、山桅清熱除濕;槐花、地榆清熱涼血則止血，配以側柏葉、荊芥、茜草以增強涼血止血之力：枳殼行氣寬腸;當歸養(yǎng)血和血。諸藥合用，可起清腸道濕熱而達止血之效。
5.氣血衰脫證
主癥：吐血或便血，盈碗傾盆，面色唇甲蒼白，心悸眩暈，煩躁口干，冷汗淋漓，四肢厥逆，尿少色黃，神恍或昏迷，舌質淡紅，脈細數(shù)無力，或微細欲厥。
治則：益氣攝血，固脫回陽。
處方：獨參湯，參附湯，生脈飲加減，野山參6～9g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼，野山參6～9g或西洋參9～12g，炮附子6～9克，各3g濃煎，頻頻灌服或鼻飼人參6～9g，麥冬15g，甘草10g，濃煎，頻頻灌服或鼻飼。
闡述：吐血或便血量多而急驟，精血暴損，氣隨血脫，血厥氣微，心神無主，四肢厥逆，故方中以人參，炮附片固脫回陽，益氣攝血，麥冬甘草滋補和中，若氣血衰脫證候緩解，則繼用黃土湯加減治療，止血溫中，以善其后。
6.中醫(yī)治法要點
1】對于不需要輸血之輕度、中度出血
病例及輸血后維持恢復病例，和輸血間歇期之病例，可使用中藥靜脈注射劑進行靜脈推注或靜脈滴注。如用養(yǎng)陰和增液注射液(生地、麥冬、玄參等)2000m1 ;或用參麥注射液(人參、麥冬)以100ml加入500m1 5%葡萄糖鹽水中靜脈滴注，以輸液救陰。對于氣血衰微，陽氣暴脫之病例，使用參附青(紅參。附子、青皮等)注射液100ml加入500m1 5%葡萄糖生理鹽水中快速靜脈滴注;也可用積實注射液(積實)5～10ml加入25%葡萄糖液20ml中先進行緩緩靜脈注射，以回陽固脫。
2】一般輕度出血，
不論應用中藥或西藥，均能取得明顯的止血效果，而中度出血患者在補足血容量后、亦可應用中藥止血胃中積熱者可用瀉心湯合十炭散加減，前方用大黃、黃連、黃芪苦寒瀉火;后方用茜草、側柏葉、大小薊等涼血止血;肝火犯胃者，宜用龍膽瀉肝湯加茅根、藕節(jié)等;還有用兒茶、白芨、阿膠、云南白藥等治療。
3】對重度大出血，
尤其在有休克情況下，首先要搶救休克和迅速補充血容量，在休克恢復后，若仍有少量滲血或防止進一步出血，可用中藥鞏固療效。
三、驗方：
中藥多使用協(xié)定處方或止血成劑，如云南白藥1g，3次/日;三七粉3g，3次/日;十灰散10g，3次/日;大黃醇提片(粉)3g，3次/日、紫地合劑(紫珠草，地捻草等)50m1，4次/日、烏及散6g，2～3次/日;并可入云南白藥0.5g，吞服。針劑中有大黃注射液、參三七注射液、牛西西注射液、血寧注射液等;此外，金不換注射液也可用于給藥靜脈， 20ml加5%葡萄糖40ml緩慢靜脈注射，1～2次/日，或40ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注。復方五倍子液為五倍子15g、。訶子5g，加水100m1，煎至50ml左右傾出;再加水80m1，煎煮過濾后，將二次煎液合并成30m1，加明礬5g，加熱溶后，過濾，再加甘油30m1，經內窺鏡噴注3ml于出血部位。
效方集萃：
1、仙鶴草膏：
仙鶴草適量，制成仙鶴草膏口服，每次15g，1日2～3次，功效滋潤止血，主治吐血，便血。
2、四紅丸：
當歸炭、蒲黃炭、阿膠珠、大黃炭、槐花炭各60g，制成蜜丸，每丸重9g，每日2～3次，每次一丸，功效涼血止血法瘀，主治吐血，衄血，便血。
3、大薊散：
又名大薊飲子，大薊根、犀角、升麻、炒蒲黃、杏仁、炒桔梗、灸桑白皮30g、甘草15g，為粗末，每服12g，加生姜5片，水煎服。功效：清熱法邪，涼血止血，主治吐血嘔血。
4、心勝散：
熟地黃、小薊、人參、炒蒲黃、當歸、川芎、烏梅各30g，為粗末，每服15g，水煎服，功效養(yǎng)血、止血，主治吐血嘔血。五神湯：生藕汁、小薊汁、生地汁各30m1，生姜汁7m1，蜜15m1，合煎2～3沸，每用15m1，調炒面3g，食前服。功效：清熱解毒，涼血止血，主治熱毒上攻，吐血不止。
