骨肉瘤一般治療
骨肉瘤西醫(yī)治療
一、治療
診斷明確后，應(yīng)盡早作截肢術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)，手術(shù)前后配合化療和放療可能提高療效，單純應(yīng)用化療或放療效果不大。
骨肉瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合治療，即術(shù)前化療 手術(shù) 術(shù)后化療。有相當(dāng)部分(約66%)的病例化療效果滿意。化療通過抑制肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生而大大提高了生存率，而且化療大大增加了保肢手術(shù)的機(jī)會，而不必行截肢術(shù)。對于典型骨肉瘤，如其術(shù)前化療有效，則可行廣泛大塊切除術(shù)。但如化療無效，則應(yīng)行根治性切除或截肢。肺轉(zhuǎn)移瘤?？尚星谐委煛?/p>
1.活檢
有了明確的組織學(xué)診斷，才能確定治療方案。術(shù)前活檢非常重要，是手術(shù)治療的一部分，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)幕顧z可以喪失保留肢體的機(jī)會。針吸活檢有很少污染和危險(xiǎn)性小的優(yōu)點(diǎn)，其診斷陽性率在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可高達(dá)80%以上。針吸活檢失敗應(yīng)盡早做切開活檢，切開活檢的切口通常是縱形的，可在外科切除腫瘤時一并被切除。
2.化療
化療是成骨肉瘤的重要輔助治療，大劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的化療可對腫瘤局部進(jìn)行殺傷，術(shù)前化療(新輔助化療)可使瘤細(xì)胞壞死，瘤體縮小，反應(yīng)區(qū)的水腫和新生的腫瘤性血管消失，使腫瘤鈣化界限變清楚。臨床上病人疼痛減輕或消失，腫塊變小，關(guān)節(jié)活動度增大，AKP可降至正常。
大劑量化療也是骨肉瘤全身性治療有效方法，化療可殺滅肺內(nèi)和全身的微小轉(zhuǎn)移灶。這種治療應(yīng)早期進(jìn)行。微小病灶比大的腫瘤對化療敏感。輔助化療可以使肺內(nèi)腫瘤數(shù)量較少和推遲出現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移的病人延長生存期的關(guān)鍵是完全切除轉(zhuǎn)移，化療可促進(jìn)整個疾病的根治，增加治愈率。國外20%～40%的病人可以經(jīng)過多種途徑治療而治愈。
如果新輔助化療不能達(dá)到腫瘤壞死，推遲手術(shù)治療將影響生存率。因?yàn)榛煙o效時，腫瘤將繼續(xù)在繁殖期，肺的微小病灶將發(fā)展?；熡行r推遲腫瘤的根治性手術(shù)不會危及生存率。術(shù)前化療可以增加肢體搶救的成功率，因此說術(shù)前化療對準(zhǔn)備肢體搶救的病人來說是安全有益的。術(shù)前化療的效果可以預(yù)示治愈率。由于化療的成功進(jìn)行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢體并具有一定的關(guān)節(jié)功能。
利用順鉑(DDP)、多柔比星(ADR)、甲氨蝶呤-四氫葉酸(MTX-CF)、BCD、異磷酰胺(IFO)、環(huán)磷酰胺(CTX)等在1982～1988年國外有許多作者采用術(shù)前術(shù)后的化療治療成骨肉瘤，其無轉(zhuǎn)移生存率為42%～89%。隨診5年以上者，Jaffe(1988)無轉(zhuǎn)移生存率為56%，Takada(1986)為56%，Rossen(1982，1985，1986)為77%。
利用上述藥物也有許多作者在1982～1988年采用術(shù)后化療對骨肉瘤進(jìn)行治療，并報(bào)道了結(jié)果，無轉(zhuǎn)移生存率在24%～65%，隨診5年以上者，法國骨腫瘤研究小組(1988)無轉(zhuǎn)移生存率為41%(隨診70個月)，Gasparin(1987)為45%，隨診84～132個月。
3.骨肉瘤的保肢治療
(1)手術(shù)方案的確立決定于對病人的各種資料的評估：①可通過X線片、CT、MRI、X線胸片和骨掃描及DSA進(jìn)行外科分期和血運(yùn)情況的估價(jià);②通過新輔助化療前后各種檢查資料的比較，評估腫瘤的生物學(xué)行為和化療能否控制的情況;③若病人要求保肢，還應(yīng)評估腫瘤能否安全地進(jìn)行廣泛性局部切除，各種重建與軟組織修復(fù)如皮瓣移植等。
(2)重建材料的選擇：重建材料的選擇依醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和客觀條件決定，如年輕病人瘤骨殼較完整且有一定強(qiáng)度者，可采用滅活再植瘤骨殼和骨水泥填充加固;也可選用低溫骨庫保存的異體骨進(jìn)行移植，但應(yīng)向病人交代容易出現(xiàn)異體骨反應(yīng)而使保肢失敗;年長者可選用人工關(guān)節(jié)置換。
(3)軟組織修復(fù)：軟組織修復(fù)最為重要，應(yīng)盡量減少傷口感染，皮緣與皮瓣壞死，這些都能導(dǎo)致保肢失敗。
(4)肺轉(zhuǎn)移：有肺轉(zhuǎn)移者，新輔助化療能控制轉(zhuǎn)移灶的生長，胸外科能做轉(zhuǎn)移灶的外科切除的也可對原發(fā)腫瘤行保肢治療。
(5)股骨中下段巨大腫瘤：可保留神經(jīng)血管對腫瘤行階段性截除，將小腿旋轉(zhuǎn)180度上移再植，用小腿代替大腿，踝關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)。用前足穿戴小腿假肢負(fù)重走路，而且有一定活動度的膝關(guān)節(jié)功能。
(6)膝部腫瘤的軟組織修復(fù)：腓腸肌肌皮瓣、背闊肌游離皮瓣的移植能使我們有可能將先前可能施行截肢的病人進(jìn)行肢體搶救手術(shù)，特別是脛骨近端的大的病變。
(7)肱骨近端病變：可采用單純近端肱骨的廣泛切除，當(dāng)病變靠近關(guān)節(jié)面時，可采用連同肩胛盂的肱骨大塊切除。重建方法因人而異，年輕人需要無痛、穩(wěn)定可考慮肩關(guān)節(jié)融合，老年人可考慮做連枷肩。肱骨近端巨大腫瘤只要神經(jīng)血管束未被侵犯，便可采用Tikhoff-Linberg手術(shù)，這種手術(shù)可保留手及肘的功能，明顯優(yōu)于截肢。
(8)近端股骨廣泛切除：較為困難，保肢的重建可采用人工假體或異體骨人工假體復(fù)合物進(jìn)行重建。
(9)脊柱骨肉瘤：少見，國外文獻(xiàn)報(bào)道反復(fù)外科切除和大劑量輔助化療與放療可延長病人的生存期，個別病人可以治愈。
(10)對化療敏感的骨盆成骨肉瘤：可行骨盆廣泛性切除，滅活再植、人工全髖關(guān)節(jié)移植術(shù)。
4.截肢術(shù)
對于就醫(yī)較晚，無力進(jìn)行化療的病人，為了解除痛苦，延長生存期，截肢術(shù)仍然是較好的治療方法。通常術(shù)前也應(yīng)做較短療程的化療，術(shù)后2周繼續(xù)化療。
5.其他治療
各種生物治療的應(yīng)用時冷時熱，呈波浪式前進(jìn)，其療效悲觀與樂觀的說法都是不實(shí)際的。中醫(yī)中藥治療可有增強(qiáng)免疫力，減少放、化療毒性的作用。
二、預(yù)后
1.小細(xì)胞骨肉瘤 在16例Mayo Clinic的患者中，其累積5年生存率只有28.9%。
2.高度惡性骨表面骨肉瘤 組織學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后類似于傳統(tǒng)型骨肉瘤。
3.骨膜骨肉瘤 通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療其預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)型骨肉瘤。
4.低度惡性中央型骨肉瘤 比傳統(tǒng)型骨肉瘤的預(yù)后好得多。
5.血管擴(kuò)張型骨肉瘤的治療和預(yù)后與傳統(tǒng)型骨肉瘤相似。
6.皮質(zhì)旁骨肉瘤是一種低度惡性的骨肉瘤亞型，預(yù)后非常好。如果得到充分恰當(dāng)?shù)闹委煟?0%以上的患者能夠存活。偶爾，腫瘤發(fā)生局部復(fù)發(fā)后，組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)上的不典型性會較初發(fā)時更明顯。
傳統(tǒng)的治療方法(截肢、放療)骨肉瘤的預(yù)后差，5年存活率不超過20%。
影響骨肉瘤患者預(yù)后的因素最重要的是腫瘤組織對化療藥物的反應(yīng)程度，即化療后腫瘤細(xì)胞的壞死率，壞死率小于90%者，即使改變化療方案預(yù)后亦不良。有學(xué)者報(bào)道，腫瘤的大小(體積大于150mm3者預(yù)后不良)，以及術(shù)前堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶的水平高低對預(yù)后判斷亦有重要意義。
對于沒有發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤，通過術(shù)前、術(shù)后的化療和適當(dāng)?shù)耐饪浦委?，其治愈率國外的治療結(jié)果可高達(dá)60%～80%。
在國內(nèi)治療的骨肉瘤，5年治愈率為52%，60%的病人做了保肢手術(shù)，保肢術(shù)的復(fù)發(fā)率為12.5%。
骨肉瘤辨證論治
骨肉瘤中醫(yī)治療
驗(yàn)方：①黨參9g，黃芪9g，歸尾9g，赤芍9g，白術(shù)9g，川斷12.5g，寄生31g，王不留行9g，牡蠣31g，夏枯草12.5g，陳皮6g，木香5g，海藻、海帶各12.5g(包煎)。同時，加服二黃丸(五厘裝)，每周吞服1粒。
療效：上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院報(bào)告1例溶骨性肉瘤治愈。
?、趦?nèi)服方：玄胡、乳香、沒藥、丹參、紅花、劉寄奴、牛膝、續(xù)斷、益母草各9g，蘇木、血竭各6g，土鱉3g，水煎服。外敷藥：當(dāng)歸12.5g，赤芍、兒茶、雄黃、劉寄奴、血竭各9g，乳香、沒藥各6g，西紅花2g，冰片3g，麝香0.15g。研末調(diào)敷患處，3天一換，取下稍加新藥重新再敷。
療效：湖南省中醫(yī)藥研究所報(bào)告1例骨巨細(xì)胞瘤治愈。
偏方：薏苡仁30克，綠心豆30克，赤小豆30克，煮熟如粥，吃豆喝湯。
