老年人心房纖顫一般治療

　　一、治療

　　老年人房顫患者發(fā)病率高，危險(xiǎn)性大，嚴(yán)重威脅人類健康。同時(shí)老年人有其特殊的病理生理，所以積極治療老年房顫是至關(guān)重要的。心臟病特別是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄者易發(fā)生卒中，這些病人如未經(jīng)治療，每年栓塞發(fā)生率超過(guò)60%。恢復(fù)竇性心律后，可減低栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)改善病人的血流動(dòng)力學(xué)。盡早房顫復(fù)律有重要臨床意義：①預(yù)防心房的電重構(gòu)。②預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病。③減少房顫時(shí)和房顫復(fù)律后心房頓抑導(dǎo)致的心房?jī)?nèi)血栓形成，以及減少栓塞的發(fā)生。

　　治療房顫的目的：①將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。②預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。③控制心室率。④預(yù)防血栓栓塞。⑤減少病殘率，提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

　　 1.病因治療

房顫的病因治療至關(guān)重要，積極治療原發(fā)性心臟病，才容易使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并使之轉(zhuǎn)復(fù)后長(zhǎng)期維持。即使不能治愈病因，能解除血流動(dòng)力學(xué)異常也很重要。在缺血性心臟病，高血壓性心臟病，心肌病等所致房顫者，當(dāng)心肌缺血改善，心衰糾正，血壓控制良好的情況下，房顫轉(zhuǎn)復(fù)的機(jī)會(huì)增加，并能長(zhǎng)時(shí)間維持竇性心律。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫患者，實(shí)行手術(shù)去除病因后，許多患者能在復(fù)律后長(zhǎng)期維持竇性心律。

　　2.藥物治療

包括藥物復(fù)律?？刂菩氖衣始翱鼓?。藥物復(fù)律的適應(yīng)證：①持續(xù)性房顫小于半年，或經(jīng)超聲檢查證實(shí)心房?jī)?nèi)無(wú)血栓;對(duì)于陣發(fā)性房顫病人，在房顫發(fā)作或發(fā)作間歇期均可以治療。②電復(fù)律后用藥物維持竇性心律。

　　(1)藥物復(fù)律：

　　①奎尼?。?p class="article_content_text">ⅠA類藥物，減慢心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，加快房室傳導(dǎo)，并有抑制迷走神經(jīng)，加快心率的作用。是最早用于復(fù)律的藥物。用法：先口服0.1g，若無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，第2天開(kāi)始加量，常用劑量為0.6～2.0g/d，復(fù)律成功率40%～80%。維持量為0.6g/d。其副作用：皮疹、發(fā)熱、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，發(fā)生暈厥，因此在復(fù)律期間，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意QRS波寬度和QT間期，如QTc超過(guò)0.50s，則停藥。

　?、诜幔?p class="article_content_text">ⅠC類藥物，減慢心肌內(nèi)傳導(dǎo)，對(duì)不應(yīng)期的影響較小，有抗迷走作用。該藥對(duì)有病變心臟的傳導(dǎo)抑制作用明顯，易致新的心律失常，心臟嚴(yán)重受損者不宜選用此藥?？诜梅ǎ?00mg 2次/d，或靜脈注射1～2mg/kg·d。

　?、燮樟_帕酮：

ⅠC類抗心律失常藥，致心律失常的副作用少于同類藥物，目前仍被廣泛使用。用法：口服150～300mg 3次/d，靜脈2mg/kg或70mg/次靜脈注射。

　　④胺碘酮：

Ⅲ類抗心律失常藥物。延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期從而消除房顫，為目前治療房顫較好的藥物之一。該藥半衰期長(zhǎng)，發(fā)揮作用很慢，可長(zhǎng)期服用。該藥對(duì)心肌的抑制作用很輕，復(fù)律效果好，轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)70%以上，合并心功能不全時(shí)也可應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)：A.抗心肌缺血。B.抗心律失常。C.預(yù)防猝死。D.延長(zhǎng)壽命。過(guò)去認(rèn)為此藥易致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但經(jīng)過(guò)大量研究報(bào)道，其致心律失常的副作用少，甚至當(dāng)QT間期延長(zhǎng)超過(guò)0.60s時(shí)，致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g 3次/d，第2周減為0.2g 2次/d，以后改為維持量0.2g 1次/d，服藥第1周時(shí)，需每天監(jiān)測(cè)心電圖，注意QT間期變化，第2周可隔日監(jiān)測(cè)心電圖，第3周以后可每周做2次心電圖。當(dāng)QT間期為0.45s時(shí)為發(fā)揮作用，QT間期>0.50s，慎用此藥。靜脈劑量為600mg iv drip/d。

　　對(duì)老年患者，胺碘酮有許多優(yōu)點(diǎn)，由于該藥作用時(shí)間持續(xù)幾天，即使患者忘記服藥，或每次劑量達(dá)不到等都不重要。通常不引起也不加重傳導(dǎo)障礙。用藥期間注意甲狀腺功能減退，竇性心動(dòng)過(guò)緩等，一般少見(jiàn)肺纖維化。本藥與地高辛合用時(shí)，有協(xié)同作用，應(yīng)注意減量。

　　(2)控制心率：

對(duì)于已不適合藥物轉(zhuǎn)復(fù)，或藥物及電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)失敗的老年患者，治療目的是控制心室率。

　?、傺蟮攸S：

對(duì)于有明顯癥狀或伴有血流動(dòng)力學(xué)變化的快速房顫，應(yīng)及時(shí)控制心室率，洋地黃是最常用于減慢心率的藥物。A.毛花苷C(西地蘭)：用于急性房顫。常用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中緩慢靜注至心室率滿意程度，半小時(shí)后酌情重復(fù)上述劑量。毛花苷C(西地蘭)有加速旁道傳導(dǎo)功能的作用，對(duì)于預(yù)激綜合征伴房顫要慎用。B.地高辛：該藥是目前控制心室率最常用的藥物，適用于慢性房顫控制心室率。用法一般為0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作用機(jī)制：通過(guò)迷走神經(jīng)作用于房室結(jié)，從而減慢房室傳導(dǎo)，降低心室率。

　?、讦?受體阻滯藥：

此藥也常用于減慢房顫病人的心室率，主要用于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫心室率的控制，對(duì)靜息時(shí)的心室率也有控制作用，并可使心室律相對(duì)規(guī)則?？膳c地高辛合用，其作用機(jī)制為：直接抑制房室傳導(dǎo)。常用藥美托洛爾(倍他樂(lè)克)，安酰心安。

　?、垅}離子拮抗藥：

主要指非二氫吡啶類鈣離子拮抗藥，如維拉帕米，地爾硫卓(硫氮唑酮)，可延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，可減慢安靜及運(yùn)動(dòng)時(shí)房顫的心室率，特別是當(dāng)病人合并有支氣管炎、支氣管哮喘時(shí)宜首先采用。維拉帕米(異搏定)靜脈用藥5～10mg緩慢靜注，口服40～120mg/d，分3次口服，地爾硫卓(硫氮唑酮)主要為口服用藥，30～60mg，3次/d。

　　④胺碘酮：

因其具有預(yù)防猝死及延長(zhǎng)壽命的作用，可以作為控制心室率藥物之一。臨床上應(yīng)用，療效佳。

　　選擇方案：對(duì)于不同病因引起的房顫可以考慮相應(yīng)的控制室率的藥物。①冠心病伴房顫：硝酸異山梨酯(異舒吉)(10～30mg) 復(fù)方丹參(40～60ml) 強(qiáng)極化液(10%葡萄糖500ml、胰島素8U、10%氯化鉀15ml、25%硫酸鎂20ml) 胺碘酮(或β-受體阻滯藥) 阿司匹林胺碘酮用法如前已述。阿司匹林75～150mg 1次/d，早8時(shí)口服，最大劑量300mg/d。②高血壓伴房顫時(shí)，降壓治療同時(shí)，可選用地爾硫卓(硫氮唑酮)或維拉帕米(異搏定)。③心衰伴房顫時(shí)，糾正心衰同時(shí)可選用地高辛或胺碘酮。④甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫時(shí)，可選用非選擇性的β受體阻滯藥，普萘洛爾(心得安)等。

　　當(dāng)一種藥物不能滿意控制心室率時(shí)，可以兩種合用，如胺碘酮與地高辛合用，或地高辛與美托洛爾(倍他樂(lè)克)合用。理想的心室率控制目標(biāo)為60～80次/min，輕度活動(dòng)不超過(guò)90次/min。

　　(3)預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)：

即復(fù)律后竇性心律的維持。無(wú)論是藥物復(fù)律還是電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，都需要藥物來(lái)維持竇性心律，如不維持，1年內(nèi)房顫的復(fù)發(fā)率可達(dá)70%～75%。一般來(lái)說(shuō)所有用于復(fù)律的藥物均可用作預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。在選用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)注意病人的年齡(>60歲)，基礎(chǔ)心臟病類型、病變程度、房顫持續(xù)的時(shí)間(≥3～6個(gè)月)，心功能(Ⅲ級(jí)以上)等，以便更好的掌握藥物的選擇及劑量。

　　3.非藥物治療

　　(1)同步直流電復(fù)律：

是借助電除顫復(fù)律器，使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。其原理是瞬間內(nèi)給予心臟以強(qiáng)大電能，使心房肌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，消除顫動(dòng)波，從而重建竇性心律，采用同步電復(fù)律裝置，以R波觸發(fā)復(fù)律器放電，分為體外及體內(nèi)復(fù)律。優(yōu)點(diǎn)：安全、迅速、成功率高。電復(fù)律成功后血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，心臟射血分?jǐn)?shù)明顯增加，病人癥狀減輕。生活質(zhì)量改善。適應(yīng)證：①房顫病史短，半年內(nèi)效果好，最多不超過(guò)1年。②應(yīng)用抗心律失常藥，但室率控制不佳者。③左房?jī)?nèi)徑≤45mm，心胸比例<0.55。④風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫，矯正術(shù)后，仍有房顫者。⑤甲亢癥狀已控制的房顫。⑥冠心病、高血壓病引起的房顫。電轉(zhuǎn)復(fù)前需常規(guī)使用抗心律失常藥物，使體內(nèi)維持一定的血藥濃度，預(yù)防復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)，同時(shí)提高轉(zhuǎn)復(fù)的成功率。復(fù)律前對(duì)病人進(jìn)行麻醉，使病人安靜，以減少病人不適感。復(fù)律過(guò)程中，應(yīng)給予心電、血壓及呼吸監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品。除顫能量一般為100～150J，個(gè)別達(dá)200～300J。并發(fā)癥少見(jiàn)，偶有栓塞的報(bào)道，發(fā)生率為1%～2%，故而有些學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)復(fù)前宜抗凝治療。體內(nèi)電復(fù)律臨床應(yīng)用較少，是指將電極置于心房?jī)?nèi)或者食道內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律，有效率為73%～100%。

　　(2)射頻消融治療：

射頻消融主要應(yīng)用于抗心律失常藥物無(wú)效，或有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者及心室率不易控制的持續(xù)房顫患者。最早采用的是房室結(jié)消融術(shù)，造成永久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，然后配合起搏治療，改善病人癥狀和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。近年來(lái)，開(kāi)展改良術(shù)即為選擇性消融房室結(jié)慢徑，改良房室結(jié)的傳導(dǎo)，減慢房顫的心室率，多數(shù)病人術(shù)后可不需永久起搏治療。

　　(3)外科治療：

主要包括希氏束離斷術(shù)，“走廊術(shù)”及“迷宮術(shù)”。目前臨床普遍采用“迷宮術(shù)”。其主要機(jī)理是在一系列切口之間，引導(dǎo)心房同時(shí)激動(dòng)以消除房顫，即通過(guò)一系列切口打斷常見(jiàn)的折返環(huán)，建立一條特殊的傳導(dǎo)通路，使心房電活動(dòng)同步。該手術(shù)既保留了竇房結(jié)至房室結(jié)的“走廊”，又使竇房結(jié)的沖動(dòng)能傳導(dǎo)到各心房肌組織，使心房肌能收縮一致。

　　(4)起搏治療：

臨床上對(duì)于一些慢性房顫病人，特別是老年房顫患者，應(yīng)用起搏器治療已成為一種手段。有些還合并有快速室性心律失常的病人，如植入心臟起搏器(VVI或VVIR型)，可彌補(bǔ)心室率慢及房顫心室律不規(guī)則導(dǎo)致的心室充盈不足，有助于改善心臟功能，并為使用抗心律失常藥物提供條件。

　　4.抗凝治療、預(yù)防栓塞

房顫并合血栓栓塞，老年患者的年發(fā)病率達(dá)5%，為非房顫患者的6倍。房顫時(shí)心房失去了有效的收縮，血液在心房?jī)?nèi)淤滯有利于血栓的形成。血栓脫落后可隨血流移動(dòng)，導(dǎo)致全身不同部位的栓塞。因此許多學(xué)者主張積極予以抗凝治療。目前用藥主要為：

　　(1)阿司匹林

為血小板聚集抑制劑，該藥乙酰基與環(huán)氧化酶結(jié)合，抑制花生四烯酸變成前列腺素H2和G2。使血小板不產(chǎn)生TXA2，降低血小板集聚度。一般以小劑量為宜，75～150mg/d，最大可應(yīng)用300mg/d。主張?jiān)?時(shí)服用，此為最佳治療時(shí)間窗。

　　(2)華法林

為香豆素類口服抗凝藥物，阻礙維生素K的代謝，致使維生素K缺乏，依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少，從而達(dá)到較好的抗凝作用?？诜A法林一般2～7天才出現(xiàn)抗凝活性，停藥后還可持續(xù)2～5天。華法林副作用：皮疹、胃腸道反應(yīng)，最嚴(yán)重者致大出血，年發(fā)生率為2%～4%。

　　二、預(yù)后

　　偶爾短暫發(fā)作又無(wú)明顯不適者預(yù)后良好，亦不需治療。持久房顫，心率較快，心臟基礎(chǔ)較差如AMI或并發(fā)難治性心衰者則預(yù)后較差。