類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎損害一般治療
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎損害西醫(yī)治療
一、治療
本病主要是針對(duì)RA本身的治療。對(duì)用藥前有腎損害者，應(yīng)及時(shí)、合理地應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物治療;用藥后導(dǎo)致的腎損害，應(yīng)及早停藥，調(diào)整治療方案;對(duì)嚴(yán)重腎損害者，則行血液凈化治療。
1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療
目前尚無根治RA的良策，但早期診斷、早期治療、合理用藥有可能控制病情的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。關(guān)于RA的治療藥物主要分為三大類。
(1)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：
為一線藥物，通過抑制環(huán)氧化酶、減少前列腺素合成來減輕關(guān)節(jié)腫痛，但不能抑制病程的進(jìn)展。常用的一線藥物有：
?、侔⑺酒チ郑?～6g/d，每隔4～6小時(shí)1次，飯后服用。
?、谶胚崦佬粒?5mg/次，3次/d，口服。
③布洛芬：0.8g/次，3次/d，口服。
④萘普生：0.2～0.3g/次，2～3次/d，口服。
?、葸亮_昔康(炎痛喜康)：每次20mg，1次/d口服。
(2)慢作用抗風(fēng)濕藥：
為二線藥物，能抑制病程的進(jìn)展，但作用較緩慢。
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A.金制劑：有口服和注射兩種，最常見的口服金制劑為金諾芬，用法：初始劑量3mg/d，于早飯后服，2周后增至6mg/d。如服6個(gè)月后療效不明顯，可增至9mg/d，分3次口服，若此量連服3個(gè)月效果仍不明顯，應(yīng)停用。金諾芬起效后可以長期使用。
B.青霉胺：一般開始時(shí)1次/d，125～250mg，口服;然后每個(gè)月增加125mg，直至500～750mg/d，甚至1000mg/d。多數(shù)用藥3個(gè)月左右見效，癥狀改善后，用小劑量維持。
C.柳氮磺吡啶：初始1次/d，0.5g，口服;每周加量0.5g，逐漸加至1.5～3.0g/d，分3次口服。一般用藥后1～2個(gè)月即可起效，若連續(xù)6個(gè)月無效，則停用。
D.抗瘧藥：最常用的抗瘧藥有兩種，即氯喹和羥氯喹，常用劑量為：羥氯喹6mg/(kg·d)，氯喹4mg/(kg·d)。若服用4～6個(gè)月無效，應(yīng)停用。
?、诩?xì)胞毒藥：
A.甲氨蝶呤：是當(dāng)今治療RA療效最滿意的慢作用藥，尤其是在與另一慢作用藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。常用劑量：5～10mg，每周1次，口服或注射。一般在用藥1～3個(gè)月后即可起效，可持續(xù)應(yīng)用5～6年以上。
B.環(huán)磷酰胺：常用劑量為口服100～150mg，1次/d，或靜脈注射，每周2次，200mg/次。一般用藥累積總量不超過8～12g。
C.硫唑嘌呤：初始1～1.5mg/(kg·d)，口服;以后增至2～2.5mg/(kg?d)。一般3～6個(gè)月起效。
D.環(huán)孢素：初始劑量為2.5mg/(kg?d)，漸增至5mg/(kg·d)。
?、壑兴帲豪坠倏傔捌?0mg，3次/d;昆明山海棠片3～6片，3次/d。
(3)糖皮質(zhì)激素：
為三線藥物，具有抗炎、控制癥狀的作用，但不能阻斷RA的病程進(jìn)展和破壞。值得指出的是，所有的抗類風(fēng)濕藥物都有一定的毒副作用，長期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)。有人分析RA病人死亡原因中12.5%～25%是與藥物毒性有關(guān)。
目前主張RA一旦確診，應(yīng)立即使用慢作用抗風(fēng)濕藥。對(duì)用藥前有腎損害者，可考慮開始即予聯(lián)合療法，具體聯(lián)合方案的設(shè)計(jì)必須合理，其原則是選擇作用機(jī)制不同的藥物使其療效相同或相加，而毒副作用無相加或放大。目前國內(nèi)使用較多、效果較滿意的藥物組合是甲氨蝶呤 金諾芬、甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤 雷公藤、甲氨蝶呤 羥氯喹。關(guān)節(jié)腫痛較明顯者，可加用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，待癥狀控制、慢作用藥物起效后停用。要避免兩種NSAIDs并用。有下列情況者避免使用NSAIDs：
①年齡大于60歲。
②應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯藥、氨基糖苷類抗生素時(shí)。
?、苣I臟低灌注狀態(tài)。
對(duì)癥狀明顯、NSAIDs無效而慢作用藥未顯效時(shí)可短期(2～3個(gè)月)、小劑量(強(qiáng)的松7～10mg/d)使用糖皮質(zhì)激素，慢作用藥一旦起效即減少激素用量并逐漸撤除。對(duì)大量蛋白尿、腎病綜合征者，用環(huán)磷酰胺和中等劑量激素[潑尼松0.5～1mg/(kg·d)]治療，可獲得較好的療效。對(duì)壞死性血管炎、壞死性新月體腎炎的治療詳見有關(guān)章節(jié)。
2.繼發(fā)腎淀粉樣變的治療
應(yīng)積極治療原發(fā)病。細(xì)胞毒藥物如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等對(duì)RA合并腎淀粉樣變治療有效，秋水仙堿、抗瘧藥也有一定效果。有報(bào)道二甲亞砜(DMSO)治療(口服或靜脈注射5g，3次/d)對(duì)部分RA所引起的繼發(fā)性淀粉樣變可明顯減輕關(guān)節(jié)腫痛，使關(guān)節(jié)活動(dòng)好轉(zhuǎn)，血中SAA及C反應(yīng)蛋白濃度降低;研究還顯示可減輕腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)，改善腎功能。另有報(bào)道，大防風(fēng)湯治療RA伴全身淀粉樣變及腎功能障礙有效。在上述藥物治療同時(shí)，亦可進(jìn)行血漿置換治療。糖皮質(zhì)激素對(duì)腎淀粉樣變療效不佳，要慎用。
3.藥物性腎損害的治療
(1)金制劑治療中，一旦出現(xiàn)蛋白尿，伴或不伴血尿，應(yīng)立即停藥，大部分患者可以緩解。金制劑誘導(dǎo)的膜性腎炎病程不一，有可能停藥數(shù)月后，蛋白尿才消失。有腎病綜合征者，可以用糖皮質(zhì)激素治療。
(2)繼發(fā)于青霉胺治療的蛋白尿常出現(xiàn)在開始治療后的4～18個(gè)月，當(dāng)其用量大于500mg/d時(shí)。更易出現(xiàn)蛋白尿。及時(shí)停藥，蛋白尿可以消失，少數(shù)病人可以持續(xù)1年以上。出現(xiàn)腎病綜合征者，用糖皮質(zhì)激素治療。
(3)對(duì)長期、大量使用NSAIDs者，應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和腎功能，并注意詢問夜尿情況，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害，及時(shí)停藥，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，病情可望得到改善。
4.嚴(yán)重腎功能不全的治療
可以行血漿置換、血液透析、腎移植，但腎移植成功率低于其他原因引起的腎衰竭，感染率高，且移植1年后，移植腎又可再發(fā)淀粉樣變性，故臨床上需慎重考慮。
二、預(yù)后
本病預(yù)后差。并有神經(jīng)系統(tǒng)損害者5年生存率為57%。完全緩解53%，復(fù)發(fā)率25%。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎損害辨證論治
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腎損害中醫(yī)治療
1、中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其腎損害的認(rèn)識(shí)：
RA屬中醫(yī)痹癥的范圍。古醫(yī)籍對(duì)歷節(jié)風(fēng)、頑痹等病因病機(jī)及證候的描述，與RA極為相似。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于先天稟賦不足、后天失之調(diào)養(yǎng)導(dǎo)致人體氣血、陰陽、臟腑虧損，機(jī)體抗病能力下降，致使風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵入，壅滯經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，更兼痰濕、淤血膠結(jié)，致關(guān)節(jié)筋脈痹阻而發(fā)病。病程遷延，骨節(jié)有失氣血充養(yǎng)，以致筋傷骨損而造成關(guān)節(jié)腫痛、畸形及活動(dòng)障礙。濕熱淤毒，內(nèi)舍于臟，或痹證日久，耗氣傷血，均可損及肝、腎、脾，癥見關(guān)節(jié)疼痛、腰痛、水腫、蛋白尿，甚或血尿。
2、RA及其腎損害的中醫(yī)辨證治療：
本病正虛邪實(shí)，寒濕熱錯(cuò)雜。在發(fā)作期應(yīng)以祛邪為主，如風(fēng)寒濕痹，宜溫陽宣通，風(fēng)熱濕痹，宜清熱、利濕、祛風(fēng);在靜止期，則以調(diào)營衛(wèi)、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎為主，頑痹活血化瘀，化痰通絡(luò)。可按下述辨證施治：
?、贊?a >熱痹：
主證：病勢(shì)急，關(guān)節(jié)紅腫痛熱，汗出熱不退，病痛關(guān)節(jié)屈伸不利，晨起僵硬，煩躁，小便短赤，舌苔黃，脈數(shù)。此證多表現(xiàn)在急性發(fā)作期。
治則：清熱祛濕，活血通絡(luò)宣痹。
方藥：宣痹湯合二妙散。
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主證：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛處紅灼熱，筋脈拘急，痛如虎嚙，手不可觸，夜重日輕，發(fā)熱寒戰(zhàn)，心煩，口渴，溲黃，或有蛋白尿、血尿，大便干，舌紅，苔黃干，脈弦滑數(shù)。此證也多為RA急性發(fā)作期表現(xiàn)。
治則：清熱解毒，活血涼血，通痹。
方藥：四妙勇安湯加味。
③寒濕痹：
主證：肢節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)濡腫，屈伸不便，甚則強(qiáng)直拘攣，痛處常伴寒冷，沉重感覺，因寒而痛劇，得溫則痛減，每遇陰雨天加重，納呆，腹脹，大便稀薄，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。此證多表現(xiàn)在RA中晚期，或?yàn)?a >陽虛體質(zhì)的RA患者。
治則：溫經(jīng)散寒，健脾除濕通痹。
方藥：烏頭湯合薏苡仁湯加減。
?、芨?a >腎虛痹：
主證：痹病日久，累及肝腎，骨枯筋萎，關(guān)節(jié)僵硬變形，不能屈伸，腰膝酸軟無力，心煩，納少，溲少，水腫，蛋白尿，便干，苔少舌體瘦削，脈細(xì)數(shù)。此證多為RA晚期。
治則：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，強(qiáng)筋骨，暢氣血，舒利關(guān)節(jié)。
方藥：右歸丸加減
⑤氣血虛痹：
主證：痹癥歷久，病情反復(fù)，氣血衰少，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，關(guān)節(jié)疼痛紅腫，或冰涼，或疼痛麻木，時(shí)有筋肉驚掣跳動(dòng)。關(guān)節(jié)周圍黯黑色，每因氣交之變，遇寒痛加，得熱而安?；虬橛醒础⒌鞍啄?。乏力氣短，面色少華，食少，便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。
治則：調(diào)補(bǔ)肝腎，益氣生血。
方藥：獨(dú)活湯加減。
