胃食管反流病檢查

1.食管黏膜活檢

食管黏膜活檢和細(xì)胞學(xué)檢查對評價GERD病人的價值有限，除非對Barrett食管和疑有癌變時。鏡下表現(xiàn)疑為Barrett食管，則應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行檢查以除外分化不良和癌。病人還應(yīng)采用內(nèi)鏡隨診，每1、2年1次，這是目前對Barrett食管的常規(guī)處理方法。

　　2.病理學(xué)檢查

Ismail-Beigi等(1970)用吸取活檢的方法研究了4組人群，他們建立了GERD的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①鱗狀上皮的基底細(xì)胞層厚度增加，正常占上皮厚度的10%(從5%～14%)，如超過15%，表明存在反流性炎癥;

②固有膜乳頭延伸，正常情況下乳頭不到上皮厚度的66%，超過此限為異常。后來Kobayashi(1974)也訂了一條相似的食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基底細(xì)胞層厚度應(yīng)超過上皮的50%，固有膜乳頭延伸長度超過上皮厚度的50%。此種病理學(xué)改變的解釋是：食管上皮的表面細(xì)胞受到反流物的損傷而脫落，為了修復(fù)這些上皮便需基底細(xì)胞增生;固有膜乳頭延伸是為了增加局部的血液供給。

　　GERD的食管固有膜內(nèi)出現(xiàn)嗜中性和嗜酸性2種細(xì)胞，對診斷反流性食管炎具有重要意義。但嗜酸性細(xì)胞并非是反流性食管炎的固有特征，嗜酸性細(xì)胞增多癥和嗜酸性細(xì)胞胃腸炎病人亦可發(fā)現(xiàn)明顯的嗜酸性細(xì)胞浸潤，只有除外此2種情況之后，才可視為反流性食管炎的一項(xiàng)組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在食管上皮或固有膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜中性細(xì)胞通常表明炎癥比較嚴(yán)重。不少作者認(rèn)為反流性食管炎輕微期嗜中性細(xì)胞并不經(jīng)常出現(xiàn)，故以此作為診斷依據(jù)并不可靠。另外，固有膜乳頭淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，并向上皮內(nèi)生長，以及紅細(xì)胞滲入上皮內(nèi)亦是早期食管炎的一個診斷標(biāo)志。

　　在炎癥進(jìn)展和糜爛形成期，內(nèi)鏡下可見沿食管長軸有條狀糜爛，也可成片狀融合。組織學(xué)檢查可見病變區(qū)域上皮壞死脫落，形成淺表性上皮缺損，其上由炎性纖維素膜覆蓋，其下可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。炎癥改變主要限于黏膜肌層以上，還可見到淺表部位毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，形成慢性炎癥或愈復(fù)性肉芽組織。

　　食管出現(xiàn)潰瘍時，或孤立，或融合，擴(kuò)展至黏膜下層，較少侵及肌層。潰瘍表面為滲出性纖維素生物，潰瘍底部為壞死組織，其下面為新生毛細(xì)血管、增生之纖維母細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞或混有數(shù)量不等的嗜中性細(xì)胞構(gòu)成的肉芽組織，久之，潰瘍底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織所修復(fù)。

　　3.膽紅素監(jiān)測

近年研究發(fā)現(xiàn)GERD病人的癥狀和并發(fā)癥與十二指腸內(nèi)容物反流有關(guān)。十二指腸胃食管反流(duodenogastroesophageal reflux，DGR)的反流物含有胰蛋白酶、溶血卵磷脂和膽酸，這些物質(zhì)若與胃內(nèi)容(蛋白酶、鹽酸)混合，被認(rèn)為能加重對食管黏膜的損害。對動物和人類的研究均表明，存在于食管的結(jié)合膽酸在酸性環(huán)境能引起食管炎，而膽鹽或胰蛋白酶在堿性環(huán)境能否損害黏膜尚無定論。

　　研究DGR的最大困難是缺少能正確識別此種反流的工具。過去，應(yīng)用內(nèi)鏡檢查、核素掃描和食管pH監(jiān)測等方法進(jìn)行過研究，結(jié)果都不準(zhǔn)確。曾把pH>7作為“堿性反流”的標(biāo)志，但有許多因素可致pH>7，其中唾液分泌過多是pH>7的一個主要原因，如pH電極的刺激、酸反流、牙齒感染等均使唾液分泌增多和其pH升高。

　　最敏感的發(fā)現(xiàn)DGR方法是膽紅素監(jiān)測。近年有甲溴苯寧(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)問世，能有效地測量十二指腸反流，定量地發(fā)現(xiàn)十二指腸反流物中的膽紅素。這是用纖維光導(dǎo)技術(shù)制造的監(jiān)測設(shè)備，在生理?xiàng)l件下對十二指腸胃反流進(jìn)行24小時便攜式監(jiān)測，還可與pH電極結(jié)合使用，同時測定來自十二指腸的膽紅素和胃內(nèi)的pH變化。

　　4.X線鋇餐造影

食管鋇餐造影一般地說不易顯示食管黏膜的異常，或僅能顯示較重的炎性改變，如黏膜皺襞增厚、糜爛、食管潰瘍等，輕度食管炎癥則不敏感

　　食管鋇餐造影對合并的食管裂孔疝和食管狹窄有診斷意義。食管狹窄的影像特征：A.狹窄的食管管腔;B.狹窄部缺乏擴(kuò)張能力，用平滑肌松弛藥物亦不能使之?dāng)U張;狹窄部呈對稱的管腔變細(xì)，其上管腔中等度擴(kuò)大。狹窄以下可見滑動型食管裂孔疝。狹窄如不對稱和狹窄內(nèi)黏膜明顯不規(guī)則，表明有癌的可能。

　　5.內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是觀察食管內(nèi)膜損傷、確立糜爛性食管炎和Barrett食管診斷最好的方法，對可疑GERD的病人內(nèi)鏡檢查成為首選方法。病人有燒心、反酸癥狀者，內(nèi)鏡可以在45%～60%的病人中顯示出糜爛性食管炎;另一部分病人則可能有非糜爛性食管炎，如食管黏膜水腫、充血或正常表現(xiàn)。

　　(1)內(nèi)鏡下Savary與Miller分期法。

　　Ⅰ期：單一或孤立的糜爛，有紅斑和(或)滲出。

　　Ⅱ期：糜爛或潰瘍?nèi)诤?，但未累及食管全周?/p>

　?、笃冢翰∽兝奂笆彻苋埽瑹o食管狹窄。

　?、羝冢郝圆∽兓驖?，有食管壁纖維化和狹窄，短食管，和(或)Barrett食管。

　　(2)洛杉磯分級法：

　　A級：一處或更多處黏膜破壞，每處均不超過5mm。

　　B級：在黏膜皺襞上至少有一處超過5mm長的黏膜破壞，但在黏膜皺襞之間無融合。

　　C級：兩處或更多處的黏膜皺襞之間有融合性破壞，尚未形成全周破壞。

　　D級：全周黏膜破壞。

　　癥狀不典型和有食管外癥狀的病人，糜爛性食管炎較少見。有不能解釋的胸痛和冠狀血管正常的病人，雖然50%有GERD，但糜爛性食管炎僅占10%或更少。

　　在同時有哮喘的GERD病人中，內(nèi)鏡下食管炎報告為30%～40%。Larrain(1991)的一項(xiàng)研究報告指出，食管炎見于哮喘病人的33%，主要是非糜爛性食管炎。

　　內(nèi)鏡檢查能提示GERD病人的預(yù)后和內(nèi)科藥物治療結(jié)果。對制定長期治療計(jì)劃有幫助。

　　目前對可疑與GERD有關(guān)的胸痛、哮喘、咳嗽或聲音嘶啞的病人，另有人主張并不一定常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，而是用pH監(jiān)測作為最初的診斷方法。如證實(shí)有食管外反流癥狀，病人需要長期藥物治療或抗反流手術(shù)時，再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以除外Barrett食管。

　　6.長時間食管pH監(jiān)測

長時間食管pH監(jiān)測是觀察胃食管反流最敏感的方法。所謂長時間食管pH監(jiān)測一般是指24小時食管pH監(jiān)測，短于24小時的做法被認(rèn)為不夠理想和準(zhǔn)確。

　　首先用食管測壓的方法來測定LES的位置，將電極放置于LES以上5cm處，電極與一體外記錄儀相聯(lián)接。監(jiān)測完畢，經(jīng)由電腦分析、顯示、儲存和打印。

　　監(jiān)測導(dǎo)管上一般有一個電極，但也可在導(dǎo)管上裝有多個電極，胃、食管遠(yuǎn)端、食管近端可同時監(jiān)測。除了可以發(fā)現(xiàn)食管下端的酸反流以外，還可測得食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)下方的酸暴露，對有慢性咳嗽、哮喘或聲音嘶啞的病人，能發(fā)現(xiàn)反流造成的誤吸。胃內(nèi)電極能觀察抗反流治療的胃酸分泌情況。為了發(fā)現(xiàn)酸反流到UES上方的下咽部和引起誤吸，更可把電極放在UES上方。但目前所用的雙電極導(dǎo)管電極的距離固定為15cm，如把上方的電極放在UES上方，則下方的電極不再在LES以上5cm處，這可能影響對資料的分析。咽部的電極常使病人感到不適。目前尚缺乏此部位的正常值，現(xiàn)在只有LES上方5cm和20cm的正常值。各實(shí)驗(yàn)室之間的正常值略有差異，一般正常值定為：食管pH<4在食管遠(yuǎn)端立位是≤6%，臥位是≤1.2%;在食管近端立位是≤1.1%，臥位是0%。

　　可以讓病人按動佩帶的微電腦記錄儀鍵鈕，記錄自己的癥狀，這樣可找出反流與癥狀的關(guān)系。如有癥狀出現(xiàn)，癥狀與反流相關(guān)達(dá)50%以上，即可認(rèn)為是一陽性相關(guān)(Weinei，1988)。

　　GERD病人有哮喘、慢性咳嗽或其他上呼吸道癥狀，24小時食管pH監(jiān)測是理想的檢查方法。如雙電極導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極測到酸反流，可以確立GERD的診斷，更重要的是近端電極測到異常酸反流，這提示有發(fā)生誤吸的可能，而食管外癥狀很可能是由于GERD所致。如發(fā)現(xiàn)癥狀與反流相關(guān)，即可確立診斷。觀察近端反流情況可以預(yù)告GERD引起肺疾患病人的內(nèi)科治療反應(yīng)。很重要的一點(diǎn)是有一小部分病人遠(yuǎn)端電極測量結(jié)果正常，但近端電極卻測得反流頻率加大，或反流至下咽部。在一項(xiàng)研究中，10例反流性喉炎病人有3例顯示有下咽部反流，而遠(yuǎn)端電極未測到反流(Katz，1987)。在一個大組回顧性調(diào)查中，12%的病人僅有異常的近端反流，而無遠(yuǎn)端反流，這種病人若用單電極測量食管遠(yuǎn)端，肯定結(jié)果不準(zhǔn)確(Schnatz，1996)。有的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，如果反流之后癥狀在5分鐘之內(nèi)出現(xiàn)，可以認(rèn)為兩者有很強(qiáng)的相關(guān)(Katz，1987)。

　　7.食管測壓

食管壓力測定可以在抗反流手術(shù)前獲知有關(guān)食管體部和LES運(yùn)動異常的信息。LES壓力低下固然是GERD的一個重要決定因素，但不少GERD病人的LES壓力不一定很低。Barrett的實(shí)驗(yàn)室僅有4%的GERD病人LES壓力低下，而食管體部運(yùn)動異常更常見一些，所謂食管體部運(yùn)動異常是指食管在吞咽后收縮振幅小于30mmHg而言。此種異常也稱無效的食管運(yùn)動(ineffective esophageal motility，IEM)，見于30%的GERD病人。在Katz的實(shí)驗(yàn)室中，IEM在GERD病人中最為常見，約占35%。在反流與哮喘、咳嗽有關(guān)的病人中頻率相似。在有哮喘和其他呼吸道異常的病人中，如有IEM，其對抗反流手術(shù)的反應(yīng)較無食管運(yùn)動障礙的病人為差。此外，外科醫(yī)生還可以根據(jù)測壓結(jié)果來選擇手術(shù)方法，在食管運(yùn)動功能正常的病人中可做Nlissen手術(shù)，對IEM病人，宜采用Toupet手術(shù)或Belsey 4號手術(shù)。

　　8.核素掃描

令病人平臥位飲下用核素標(biāo)定的實(shí)驗(yàn)餐，在閃爍照相機(jī)下進(jìn)行掃描，以定量地發(fā)現(xiàn)胃食管反流，此項(xiàng)技術(shù)即為核素掃描。核素是用99mTc。掃描時采用一些促使反流的方法，如Valsalva試驗(yàn)和腹部縛腹帶以加壓。根據(jù)胃和食管內(nèi)的核素含量來確定有無反流，由電腦進(jìn)行分析。

　　此項(xiàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)是非侵害性，病人放射性接觸很微量，不需長時間監(jiān)測，很快便可得到檢查結(jié)果。因?yàn)槭怯^察食管、胃的機(jī)械功能和測量反流物的容積，又因?yàn)椴秃笪杆岜皇澄镏泻?，而核素掃描能發(fā)現(xiàn)餐后的反流，所以此項(xiàng)技術(shù)是一項(xiàng)與酸無關(guān)的試驗(yàn)。Shay(1991)報告核素掃描能發(fā)現(xiàn)61%的餐后反流，而pH監(jiān)測只能發(fā)現(xiàn)15%的餐后反流。

　　核素掃描的不足之處是其敏感性和特異性仍不夠高，報告其在成年人的敏感性從14%～90%，平均65%。特異性稍高，從60%～90%。從另一方面說，監(jiān)測時間短也是一個缺點(diǎn)，因?yàn)榉戳鞒Ｊ情g歇性發(fā)作，且多在飯后，監(jiān)測時間短不易捕捉到反流。用腹帶加壓不是生理狀態(tài)，雖然提高了敏感性(其中也包括了一些假陽性)，卻降低了特異性。目前此檢查多被pH監(jiān)測所取代，但在疑為非酸性反流的情況下，尚有一定用途。