老年人前列腺癌檢查

　　一、檢查：

　　 PSA是最重要的前列腺癌標(biāo)記物，前列腺酸性磷酸酶敏感性較差。堿性磷酸酶增高者應(yīng)注意是否有廣泛骨轉(zhuǎn)移。晚期前列腺癌壓迫雙側(cè)輸尿管可致血肌酐、尿素氮增高及CO2結(jié)合力降低。

　　1.前列腺酸性磷酸酶(PAP)：應(yīng)用血清酸性磷酸酶作為前列腺癌的標(biāo)記物已有40年歷史，由于酸性磷酸酶缺乏特異性，且在室溫下酶的穩(wěn)定性差，24h內(nèi)酶存在生物學(xué)變異，酶異常增高的意義難以確定，除前列腺癌外，許多其他器官和組織的腫瘤都可引起酸性磷酸酶增高。因此，其實用價值很受影響。1974年Cooper等首次采用放免分析法測定血清前列腺酸性磷酸酶(PAP)，使敏感性和特異性明顯提高。李泉林等報道一組病例采用江蘇原子能研究所生產(chǎn)的PAP放免測定藥盒，做常規(guī)放免測定。男性成人正常值為<2.5mg/L。30例前列腺癌患者PAP水平為4.18 3.33mg/L(0.15～13.64mg/L)，其中PAP高于正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%。此30例患者用生化酶化測定PAP，僅26.7%患者高于正常值，其敏感性遠較放免分析法低。前列腺增生癥患者PAP升高均在3.0mg/L以下。國外資料也表明PAP并非理想的標(biāo)記物。自從血清前列腺特異性抗原檢測應(yīng)用于臨床以后，學(xué)者們已用PSA取代了PAP檢測，以節(jié)省開支。

　　2.前列腺特異抗原：前列腺特異抗原(PSA)是一種只由前列腺上皮產(chǎn)生的酶，是一種糖蛋白，它能使精液的凝塊水解。其功能與男性生育力有關(guān)。PSA分子量約為30000，含有240個氨基酸和7%碳水化合物，它與激肽釋放酶族的蛋白酶很近似，存在于血液和精漿內(nèi)。PSA是一種比PAP更敏感的標(biāo)記物。但對前列腺癌的篩選診斷來說，其特異性仍不高。前列腺癌和前列腺增生癥(BPH)患者血清PSA均可增高。它是監(jiān)測前列腺癌預(yù)后的重要標(biāo)記物。據(jù)國內(nèi)文獻報道，血清PSA正常上限：酶放免法(EIA)為3.6mg/ml，放免法(EIA)為2.8或3.0mng/ml，不同公司生產(chǎn)的藥盒正常值稍有差異。我國已能制備特異性強，效價高的PSA單克隆抗體。臨床上PSA(放免法)>3mg/ml為可疑。BPH患者PSA增高不顯著，約為0.3mg/ml/gBPH，前列腺癌患者PSA增高與包膜內(nèi)癌體積成正比，除國外報道少數(shù)A1期患者，國內(nèi)報道少數(shù)A、B期患者PSA可在正常范圍外，各期前列腺癌均高于正常值。PSA<10mg/ml者多無轉(zhuǎn)移，>50mg/ml者多廣泛浸潤及轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重者可高達500μg/ml以上，極少數(shù)例外是D2期腫瘤偶因癌細(xì)胞失去分化能力，PSA組織化學(xué)檢查顯示染色很淡，這種情況下組織分泌PSA減少。只有2期患者治療前PSA值為正常。

　　血清PSA水平相當(dāng)穩(wěn)定，濃度與晝夜時間無顯著相關(guān)性。臥床休息后PSA可降低。經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)、根治性前列腺切除、放射治療或激素治療可使PSA降低。局限于包膜內(nèi)的前列腺癌在施行根治性前列腺切除術(shù)后，PSA可降至為0。PSA可作為治療失敗或復(fù)發(fā)的指標(biāo)。需要注意的是血清PSA值在直腸指診后可增高1倍，膀胱鏡檢查后可增高4倍，穿刺活檢TURP后可增至53～57倍。PSA值于直腸指診后1周，活檢后最少4周才降至基礎(chǔ)值，前列腺增生致急性尿潴留時PSA值會增高。伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱的急性前列腺炎可使血清PSA明顯增高，數(shù)月后才降至基礎(chǔ)值，非細(xì)菌性前列腺炎即使有膿性前列腺液，亦不會引起PSA增高。PSA在免疫組織化學(xué)方面亦可作為標(biāo)記物，要清晰顯示前列腺內(nèi)的潛伏癌，以及確定轉(zhuǎn)移癌是否來自前列腺，其特異性比PAP更高。顧方六報道一組患者用前列腺特異抗原的單克隆抗體做組織化學(xué)檢查，結(jié)果前列腺癌及其轉(zhuǎn)移癌均呈陽性反應(yīng)，其他類型前列腺惡性腫瘤均呈陰性反應(yīng)。盡管PSA水平與前列腺癌的診斷和分期密切相關(guān)，但由于PSA在前列腺增生患者的陽性率為32.5%～47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能單獨用于前列腺的診斷和分期，必須結(jié)合直腸指診、直腸超聲，應(yīng)與病理聯(lián)合應(yīng)用。

　　3.細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查：由于在前列腺癌患者的前列腺液中可檢出癌細(xì)胞，故可通過尿液沉淀物涂片或前列腺液涂片鏡檢的方法診斷前列腺癌。通過穿刺活檢可得到病理診斷，活檢的準(zhǔn)確性高達80%～90%。

　　4.經(jīng)直腸B超檢查：經(jīng)直腸B超檢查是較準(zhǔn)確的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)體積4ml以上的癌結(jié)節(jié)，腫瘤常為低回聲，單發(fā)或多發(fā)，少數(shù)等回聲癌在B超檢查時不被發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可準(zhǔn)確了解腫瘤的三維圖像，并可測量腫瘤的體積。

　　5.前列腺活檢：手指引導(dǎo)經(jīng)會陰或經(jīng)直腸穿刺活檢已被沿用數(shù)十年之久，但由于準(zhǔn)確性較差，對較早期的癌結(jié)節(jié)確診率較低。近年來用經(jīng)直腸B超引導(dǎo)穿刺活檢，準(zhǔn)確率較高。先做直腸指診了解結(jié)節(jié)或異常觸診區(qū)的位置，然后做直腸B超檢查，做低回聲結(jié)節(jié)的穿刺活檢準(zhǔn)確性高。由于在前列腺外周帶和中央帶的低回聲區(qū)并非特異性，而且前列腺從頭-尾方向擴展平均長度只有4cm，Stamay建議在經(jīng)直腸B超檢查時做系統(tǒng)活檢(systemic biopsy)，在兩個側(cè)葉的中部旁矢狀平面扇形方向各做3個穿刺，取出15mm圓柱形組織共6塊，外周帶全層組織在此平面很少超過10mm，都包括在所取組織內(nèi)，由于遠側(cè)(最深)的針蕊內(nèi)組織是取移行帶的樣本，于置入甲醛溶液之前用藍墨水標(biāo)記活體組織的遠端，以顯示為移行帶組織。

　　系統(tǒng)活檢可了解：①癌的范圍(體積);②估計整個腫瘤的全部Gleason分級;③確定在前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤的位置，可幫助避免切緣陽性;④對可觸到的B1期癌，當(dāng)超聲檢查為等回聲(占21%)時，系統(tǒng)活檢是了解腫瘤有無侵犯另一葉的惟一方法。分化較好的癌(Gleason≤3級)往往為輕度低回聲或等回聲，此類腫瘤治愈機會很大，發(fā)現(xiàn)位于外周帶或中央帶的此類腫瘤往往需要通過系統(tǒng)活檢予以確診。對任何一個低回聲區(qū)需取3～4個活檢標(biāo)本，若獲取6個分別來自三維空間的活檢標(biāo)本，就可得到較完整的資料，使能測定腫瘤的準(zhǔn)確體積。

　　3.放射免疫顯像：應(yīng)用131Ⅰ-人精漿蛋白(r-sm)抗體做放射免疫顯像，可顯示前列腺癌及轉(zhuǎn)移癌病灶。最佳顯像時間為96h，T/NT值為6.9，69例前列腺癌中66例陽性，陽性率為95.7%。最小檢出腫瘤直徑為0.5cm，其中13例盆腔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移灶同時被檢出，并確定其病灶來源。檢出率比B超及CT更高。放射免疫顯像是一種無創(chuàng)性檢查，可作為篩選檢查方法，但費用較高，亦可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，仍需配合上述各項檢查才能確診。

　　4.CT和MRI：CT和MRI對A、B期前列腺癌的診斷無價值，這兩種檢查方法不能顯示有診斷意義的影像，更不能提供癌的生物學(xué)表現(xiàn)。C、D期患者可借CT和MRI檢查顯示腫瘤有無擴展至包膜外及精囊，有無壓迫輸尿管引起腎積水。

　　5.X線檢查：靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌遷延膀胱，壓迫輸尿管引起腎輸尿管積水，以及雙側(cè)腎功能情況。當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，可從X線平片上顯示成骨性骨質(zhì)破壞，可發(fā)現(xiàn)病理性骨折。

　　6.骨掃描：核素全身骨掃描可比X線平片更早發(fā)現(xiàn)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，已施行根治性前列腺切除的患者，若20ng/ml，骨掃描不會有異常發(fā)現(xiàn)。