膽道出血檢查

　血常規(guī)有白細(xì)胞升高，中性多核白細(xì)胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，部分病人血清膽紅素增高，1min膽紅素顯著升高，提示阻塞性黃疸。

　　為明確診斷，根據(jù)病情可選用下列輔助檢查：

　　1.X線(xiàn)造影檢查

　　(1)選擇性血管造影：

選擇性經(jīng)腹腔動(dòng)脈和(或)腸系膜上動(dòng)脈造影是了解膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法。在大多數(shù)膽道出血病例可見(jiàn)造影劑從肝動(dòng)脈支漏出匯集于肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤囊內(nèi)，或經(jīng)動(dòng)脈膽管瘺流進(jìn)膽管或肝內(nèi)腔隙。由于這種方法顯影率高、定位準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查以及能清楚顯示肝動(dòng)脈的解剖，為手術(shù)及選擇性肝動(dòng)脈栓塞止血提高依據(jù)，近年來(lái)在有條件的醫(yī)療單位已將此定為膽道出血的首選診斷方法。如在選擇性血管造影快速攝片后，再行數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示血管結(jié)構(gòu)更清楚，可進(jìn)一步提高病變檢出率。

　　近年來(lái)有學(xué)者推行術(shù)中肝動(dòng)脈造影，用于術(shù)中探查一般難于確定的病灶定位。通過(guò)胃右動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈插入直徑2mm聚乙烯導(dǎo)管到肝固有動(dòng)脈，注入造影劑50%泛影葡胺20ml，注入10ml開(kāi)始拍片，攝影時(shí)間需2.5～3min。根據(jù)造影結(jié)果所發(fā)現(xiàn)的病理改變選擇術(shù)式，達(dá)到止血和處理原發(fā)病灶的目的。

　　Whelan提出當(dāng)膽道出血起源于門(mén)靜脈分支時(shí)，經(jīng)脾穿刺行門(mén)靜脈造影才能顯示病灶部位。

　　(2)膽道造影：

口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術(shù)中膽道造影、術(shù)后T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤或肝腔隙相通;發(fā)現(xiàn)血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴(kuò)張、結(jié)石或腫瘤等，有助于膽道出血的定位診斷。

　　(3)鋇餐檢查：

部分病例可見(jiàn)充滿(mǎn)血凝塊而擴(kuò)大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現(xiàn)壓跡，常用于排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血。

　　2.內(nèi)鏡檢查

經(jīng)纖維十二指腸內(nèi)鏡檢查，如能見(jiàn)到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血。但因膽道出血常呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期不能看到活動(dòng)性出血，故內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血期進(jìn)行。Sandblom提出內(nèi)鏡檢查應(yīng)列為膽道出血患者的常規(guī)檢查，因?yàn)樗芘懦渌麃?lái)源不明的胃腸道出血。

　　膽管無(wú)急性炎癥時(shí)，可經(jīng)纖維十二指腸內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤或其他腔隙相通，從而獲得膽道出血的定位診斷。

　　3.超聲顯像

B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因，如肝內(nèi)血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無(wú)擴(kuò)張等。其優(yōu)點(diǎn)在于方便易行、無(wú)損傷性、可反復(fù)測(cè)試。

　　4.CT掃描和磁共振成像(MRI)

膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變?yōu)?2.4%，對(duì)肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%，膽囊疾病為66.7%，肝膽管病變?yōu)?5.6%。CT掃描和MRI檢測(cè)僅對(duì)引起膽道出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷有幫助。

　　5.核素顯像

Whelan認(rèn)為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥，對(duì)膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價(jià)值。

　　6.剖腹探查

經(jīng)上述方法均不能確定膽道出血的部位時(shí)，剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。術(shù)中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查膽道。

　　多數(shù)膽道出血的患者在肝門(mén)區(qū)捫及肝動(dòng)脈連續(xù)性震顫，這是由于肝動(dòng)脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的緣故。震顫顯著處即肝動(dòng)脈與膽管溝通病變所在處，沿受累血管向上、下傳導(dǎo)。

　　探查肝臟對(duì)診斷出血的部位和判斷病變的類(lèi)型很有幫助。注意肝表面有無(wú)結(jié)石結(jié)節(jié)、血腫、膿腫及腔隙，肝膈間有無(wú)粘連，是否有擴(kuò)張的膽管及局限性纖維化病灶。對(duì)可疑的深部病灶可試行穿刺。如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液，或混有膽汁，該腔隙可能是膽道出血的病灶。如膽囊有明顯急性炎癥，甚至壞疽，出血可能來(lái)自膽囊。有時(shí)肝內(nèi)膽道出血時(shí)，膽囊內(nèi)可充滿(mǎn)血液和凝塊。因此診斷膽囊出血時(shí)需注意探查，認(rèn)真鑒別，防止遺漏肝內(nèi)病變。

　　膽總管切開(kāi)探查是術(shù)中診斷膽道出血最簡(jiǎn)單有效的方法。切口應(yīng)靠近肝門(mén)，要有足夠的長(zhǎng)度，以便觀(guān)察左、右肝管和尾葉開(kāi)口。首先迅速取盡膽道內(nèi)殘留的血液、凝塊和壞死組織，先探查肝外膽管內(nèi)有無(wú)膽石、蛔蟲(chóng)，管壁有無(wú)潰瘍、肝外膽管有無(wú)與血管溝通的病灶。再觀(guān)察雙肝管口和尾葉口有無(wú)血液流出?；蛴眉?xì)紗布條、金屬探條探測(cè)肝內(nèi)出血的病灶。如出血已停止，可分別置塑料管于雙側(cè)肝管，沖洗或吸凈洗液后，按摩肝臟誘發(fā)出血。必要時(shí)尚可行術(shù)中膽道造影、術(shù)中肝動(dòng)脈造影、術(shù)中B超探測(cè)、膽道鏡等協(xié)助尋找出血病灶。