心房撲動(dòng)檢查
主要依靠心電圖診斷。常見特點(diǎn)如下：
1.房撲典型心電圖特點(diǎn)
(1)竇性P波消失，代之以形態(tài)、振幅相同、間距相等，頻率為250～350次/min的心房撲動(dòng)波(F波)，呈鋸齒狀或波浪狀(典型圖形在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn))。F波之間無(wú)等電線。
(2)QRS波群形態(tài)與竇性相同，有時(shí)因F波的影響，QRS波群形態(tài)可稍有差異。
(3)常見房室傳導(dǎo)比例為2∶1，也可呈3∶1、4∶1，房室傳導(dǎo)比例不固定者心室律可不規(guī)則。
(4)有時(shí)F波頻率和形態(tài)不是絕對(duì)規(guī)則，稱不純性心房撲動(dòng)或心房撲動(dòng)-顫動(dòng)。
2.心房撲動(dòng)的分型
(1)Ⅰ型心房撲動(dòng)：
亦稱典型心房撲動(dòng)或普通型心房撲動(dòng)，是臨床上最常見的心房撲動(dòng)。①心房撲動(dòng)F波的頻率為250～350次/min;②在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上F波倒置，呈銳角較多;③容易被程序電刺激復(fù)律。
(2)Ⅱ型心房：
撲動(dòng)亦稱非典型心房撲動(dòng)、罕見型心房撲動(dòng)。臨床上很少見。①心房撲動(dòng)F波的頻率在340～430次/min，往往大于400次/min。②在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上F波直立，呈現(xiàn)圓凸向上(直立、圓凸)的F波較多。③不容易被程序電刺激復(fù)律。
?、裥团cⅡ型心房撲動(dòng)之間有密切關(guān)系，同一患者可有Ⅰ型和Ⅱ型心房撲動(dòng)交替出現(xiàn)，Ⅱ型可由Ⅰ型轉(zhuǎn)化而來(lái)，也可自行轉(zhuǎn)為Ⅰ型。
3.對(duì)心房撲動(dòng)典型心電圖的詳細(xì)描述
(1)F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)：
F波尖端向下稱Ⅰ型心房撲動(dòng)，又稱“尾頭型”，系心房沖動(dòng)自后結(jié)間束傳導(dǎo)，再循前結(jié)間束下行傳導(dǎo)，形成逆鐘向環(huán)行運(yùn)動(dòng);在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波尖端向上稱Ⅱ型心房撲動(dòng)，又稱“頭尾型”，系心房沖動(dòng)呈順鐘向運(yùn)動(dòng)，自后結(jié)間束下行(前向)傳導(dǎo)。再循前結(jié)間束逆行傳導(dǎo)。F波在同一患者的不同時(shí)期尖端方向可發(fā)生變化，在同次、同導(dǎo)聯(lián)中F波尖端可發(fā)生逆轉(zhuǎn)。
(2)F-R間期：
F-R間期與P-R間期相似，代表房室傳導(dǎo)時(shí)間。當(dāng)心房撲動(dòng)伴2∶1或3∶1傳導(dǎo)時(shí)，F(xiàn)-R間期是延長(zhǎng)的，在同一導(dǎo)聯(lián)F-R間期是相等的固定的。但也出現(xiàn)F-R間期延長(zhǎng)，不相等，不固定。原因：①隱匿性傳導(dǎo);②當(dāng)伴有二度、高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí);③伴房室交接區(qū)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。
通常用相同的波峰作為F波的起始部分來(lái)測(cè)定F-R間期，通常為0.26～0.45 s。
(3)房室傳導(dǎo)：
心房撲動(dòng)的房室傳導(dǎo)可有下列幾種形式：
?、?∶1房室傳導(dǎo)：
很少見。多見于有嚴(yán)重心臟病、肺栓塞、預(yù)激綜合征伴心房撲動(dòng)者，極少見于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者。在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、麻醉誘導(dǎo)等情況下，交感神經(jīng)張力增高、生理不應(yīng)期縮短時(shí)易誘發(fā)。小兒比成人多見，如合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，則易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。1∶1傳導(dǎo)時(shí)由于心室率過(guò)快，大多在240～300次/min，可有心悸、胸悶、氣短、心絞痛、眩暈、暈厥等癥狀?？墒剐呐叛考眲∠陆?，誘發(fā)血壓下降或心力衰竭或室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的發(fā)生而死亡。心電圖示每一個(gè)F波后有一個(gè)室上性或呈室內(nèi)差異傳導(dǎo)的QRS波群，F(xiàn)-R間期延長(zhǎng)，時(shí)間固定，是干擾性房室傳導(dǎo)延緩的結(jié)果。
?、?∶1房室傳導(dǎo)：
系心房撲動(dòng)最典型、最常見的傳導(dǎo)方式，又稱2∶1心房撲動(dòng)。有波形、振幅、時(shí)間、傳導(dǎo)比例均相同，F(xiàn)-R間期及R-R間期均相等，F(xiàn)-R間期延長(zhǎng)而固定6個(gè)特點(diǎn)。表現(xiàn)為兩個(gè)F波中的一個(gè)F波出現(xiàn)在收縮早期或中期，偶也可出現(xiàn)在舒張晚期而致F-R間期太短，故F波因房室交接區(qū)處于絕對(duì)不應(yīng)期，受到絕對(duì)干擾而未能下傳。另一個(gè)F波在收縮晚期或舒張期出現(xiàn)，故能下傳產(chǎn)生室上性QRS波群，F(xiàn)-R間期固定，F(xiàn)-R間期延長(zhǎng)，一般為0.26～0.45s。
?、?∶1房室傳導(dǎo)：
心房撲動(dòng)當(dāng)?shù)?個(gè)F波下傳時(shí)，在房室交接區(qū)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，使第2個(gè)F波不能下傳(房室交接區(qū)為不應(yīng)期)，第3個(gè)F波才能下傳至心室(房室交接區(qū)反應(yīng)期)，即每3個(gè)F波中，僅有1個(gè)下傳至心室。這種奇數(shù)的房室傳導(dǎo)比率并不常見。
④4∶1房室傳導(dǎo)：
每4個(gè)F波中，僅有1個(gè)下傳心室。也系隱匿性傳導(dǎo)所致，多發(fā)生在用洋地黃治療后的患者，此時(shí)雖未轉(zhuǎn)成竇性心律。但心室率已明顯下降，改善了血流動(dòng)力學(xué)及心臟功能，患者癥狀可明顯改善。
⑤4∶1、3∶1、2∶1交替或不規(guī)則的房室傳導(dǎo)：
在同一導(dǎo)聯(lián)或同一心電圖上，可能出現(xiàn)2種或3種以上房室傳導(dǎo)，其可交替地出現(xiàn)、可間歇地出現(xiàn)或不規(guī)則地出現(xiàn)。它們的F-R間期可不相等，也可不固定。
3∶1、4∶1傳導(dǎo)或交替出現(xiàn)這種較高程度的傳導(dǎo)阻滯，常發(fā)生于經(jīng)洋地黃治療后，或壓迫頸動(dòng)脈竇后，或由房室交接區(qū)組織的炎癥或缺血性病變所致病理性房室傳導(dǎo)阻滯。即3∶1、4∶1房室傳導(dǎo)的心房撲動(dòng)，有可能是生理性干擾隱匿性傳導(dǎo)所致，也可能是病理性房室傳導(dǎo)阻滯。兩者鑒別有一定困難，必須綜合分析。
(4)QRS波：
心房撲動(dòng)時(shí)的QRS波形態(tài)大多數(shù)與竇性心律QRS波相同。但波幅與形態(tài)可受重疊的撲動(dòng)波的影響而改變，由于心室頻率快易導(dǎo)致一側(cè)束支仍處于不應(yīng)期，而形成時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，多數(shù)呈右束支阻滯圖形。這多見于4∶1的心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為2∶1心房撲動(dòng)時(shí)，因?yàn)樵谝粋€(gè)長(zhǎng)周期后容易出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。也可同時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等而呈現(xiàn)寬大、畸形的QRS波。
(5)ST-T波：
ST段一般無(wú)明顯變化，T波直立。F波與ST-T波重疊。
4.心房撲動(dòng)心電圖的特殊類型
(1)隱匿性心房撲動(dòng)：
隱匿性心房電活動(dòng)極少見，其包括隱匿性竇性心律、隱匿性心房撲動(dòng)及隱匿性左心房心律。最常見于風(fēng)濕性心臟病患者，由于心房肌纖維化嚴(yán)重導(dǎo)致心房活動(dòng)電位明顯降低，使心電圖機(jī)上不易記錄到心房撲動(dòng)波形，或被貌似極纖細(xì)的心房顫動(dòng)波掩蓋。通常在做食管心電圖或心腔內(nèi)電圖時(shí)方能發(fā)現(xiàn)。此外高血鉀也是其原因之一。
(2)心房撲動(dòng)伴二度傳出阻滯很少見，可有下列兩種類型：
?、傩姆繐鋭?dòng)伴文氏型(二度Ⅰ型)傳出阻滯：
心電圖表現(xiàn)為在一系列規(guī)則勻齊的F波中出現(xiàn)F-F間期逐漸縮短、突然加長(zhǎng)(漸短突長(zhǎng))的典型文氏周期;或“漸短漸長(zhǎng)突長(zhǎng)”的變異型文氏周期;或“漸長(zhǎng)突長(zhǎng)”的非典型文氏周期。其長(zhǎng)間期大于1個(gè)F-F間期而小于2個(gè)F-F間期。
?、谛姆繐鋭?dòng)伴二度Ⅱ型傳出阻滯：
心電圖表現(xiàn)為在一系列規(guī)則勻齊的F波中F波突然消失，其所形成長(zhǎng)的F-F間期恰為通常F-F間期的整倍數(shù)。
心房撲動(dòng)伴二度傳出阻滯顯然不能用折返學(xué)說(shuō)解釋。故應(yīng)考慮心房撲動(dòng)發(fā)生機(jī)制中的自律性增高觸發(fā)機(jī)制是存在的。
(3)心房撲動(dòng)伴二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：
①心房撲動(dòng)伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)：
心房撲動(dòng)可合并下述一些類型的文氏現(xiàn)象：
A.2∶1心房撲動(dòng)伴文氏型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為第2個(gè)F波中，僅1個(gè)F波后有下傳的QRS波群，下傳的F-R間期逐漸延長(zhǎng)，繼以漏搏。下傳的QRS波之間的R-R間期表現(xiàn)為“漸短突長(zhǎng)”或“漸短漸長(zhǎng)突長(zhǎng)”或“漸長(zhǎng)突長(zhǎng)”的規(guī)律，并周而復(fù)始。
B.4∶1心房撲動(dòng)伴文氏型房室傳導(dǎo)：心電圖表現(xiàn)為4個(gè)F波中僅1個(gè)F波下傳心室，其后有QRS波，其下傳的F-R間期逐漸延長(zhǎng)，繼以漏搏。
C.心房撲動(dòng)伴交替性下傳的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯：例如心電圖表現(xiàn)為F波恒定的2∶1和4∶1房室傳導(dǎo)的交替現(xiàn)象，這表明房室交接區(qū)存在兩個(gè)阻滯區(qū)，一個(gè)在房室交接區(qū)近端，為2∶1阻滯區(qū)，另一個(gè)在房室交接區(qū)遠(yuǎn)端為3∶2文氏阻滯區(qū)。F波通過(guò)交接區(qū)近端時(shí)，每2個(gè)F波只能下傳1個(gè)。已通過(guò)近端的F波在遠(yuǎn)端為3∶2的文氏下傳。如果沒有漏搏，則為2∶1的房室傳導(dǎo)，如果遇到文氏周期未產(chǎn)生心室漏搏，則呈現(xiàn)4∶1的房室傳導(dǎo)。
房室交接區(qū)呈交替性文氏現(xiàn)象的雙層阻滯分為A、B兩型。
A型：是指房室交接區(qū)上端為2∶1傳導(dǎo)阻滯，而下端為3∶2文氏型傳導(dǎo)阻滯，則3個(gè)F波連續(xù)受阻(4∶1傳導(dǎo))結(jié)束文氏周期。
B型：是指房室交接區(qū)上端為3∶2文氏型傳導(dǎo)阻滯，而下端表現(xiàn)為2∶1傳導(dǎo)阻滯，則以連續(xù)2個(gè)F波受阻(3∶1傳導(dǎo))結(jié)束文氏周期。
A、B兩型可單獨(dú)出現(xiàn)也可交替出現(xiàn)。交替性文氏周期總的最大傳導(dǎo)比例是7∶3、4∶1，如超過(guò)此者(如6∶1、10∶2、14∶3等)則提示交替性文氏周期可能發(fā)生各種變異。亦稱變異型交替性文氏周期。
心房撲動(dòng)合并雙層傳導(dǎo)阻滯，一般應(yīng)認(rèn)為是對(duì)心室的一種頻率保護(hù)性反應(yīng)，即過(guò)快的室上性沖動(dòng)，由于通過(guò)交接區(qū)交替性文氏傳導(dǎo)，一部分沖動(dòng)被阻滯掉，使心室率不致過(guò)快，以免影響心室搏出量。
D.心房撲動(dòng)伴多層傳導(dǎo)阻滯：多層傳導(dǎo)阻滯是指房室交接區(qū)的不同層次或近、中、遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)速度、不應(yīng)期長(zhǎng)短參差，而導(dǎo)致房性激動(dòng)在房室交接區(qū)的不同水平上發(fā)生不同程度的傳導(dǎo)阻滯，多數(shù)為三層阻滯。心房撲動(dòng)合并三層阻滯分為AB型和BA型。
AB型房室交接區(qū)上下兩層均呈2∶1阻滯，而中層發(fā)生文氏型阻滯。
BA型為上下兩層均發(fā)生文氏型阻滯，而中層呈2∶1阻滯。文氏型阻滯大多為3∶2文氏型阻滯。三層阻滯多見于心房撲動(dòng)，但極不穩(wěn)定，當(dāng)心房率(F頻率)減慢后即可演變?yōu)殡p層阻滯。
?、谛姆繐鋭?dòng)伴二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：特點(diǎn)為：
A.F與R呈3∶1或3∶1以上的固定房室比例，且下傳的F-R間期是固定的。
B.F與R呈4∶1或4∶1以上。房室傳導(dǎo)比例固定為4∶1的心房撲動(dòng)，其發(fā)生機(jī)制是房室交接區(qū)上部為2∶1干擾，下部為2∶1阻滯，結(jié)果4個(gè)F波中只有1個(gè)F波下傳。此時(shí)應(yīng)診斷為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。隱匿性房室傳導(dǎo)、干擾因素可形成3∶1、4∶1房室傳導(dǎo)。但對(duì)房室比例低于5∶1、6∶1或更低而又能排除藥物(如洋地黃制劑、β受體阻滯藥)的影響，便應(yīng)考慮是否存在房室傳導(dǎo)阻滯，而不屬于生理現(xiàn)象。藥物作用常使規(guī)則的比例發(fā)生改變。
(4)心房撲動(dòng)伴高度房室傳導(dǎo)阻滯。
(5)心房撲動(dòng)伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯：
心電圖表現(xiàn)F波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，QRS波規(guī)則地出現(xiàn)，心室率多在60次/min以下，為逸搏心律。當(dāng)頻率在40～60次/min，QRS波形態(tài)為室上性者，多為房室交接區(qū)逸搏心律;QRS形態(tài)寬大、畸形，時(shí)限≥0.12s，頻率為20～40次/min，節(jié)律規(guī)則或基本規(guī)則，多為室性逸搏心律。
(6)心房分離時(shí)的孤立性心房撲動(dòng)。
(7)低頻率心房撲動(dòng)：
通常心房撲動(dòng)的頻率在240～400次/min，F(xiàn)波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中最明顯。但也有低頻率(如150次/min)，且在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)撲動(dòng)波不明顯，較少見。
(8)心房撲動(dòng)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：
其機(jī)制似與房性期前收縮可誘發(fā)單形性室性心動(dòng)過(guò)速及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速相同(參閱房性期前收縮節(jié))。雖然很少見，但畢竟可誘發(fā)，應(yīng)警惕。
(9)尖端扭轉(zhuǎn)型心房撲動(dòng)：
扭轉(zhuǎn)型心房撲動(dòng)的診斷，系依據(jù)F波清晰導(dǎo)聯(lián)上見到其方向周期性變化，F(xiàn)波圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)。除少數(shù)出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)外，絕大多數(shù)出現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)。它的出現(xiàn)與應(yīng)用洋地黃或奎尼丁有關(guān)，也似與心房擴(kuò)大有關(guān)或全心衰竭未被有效控制相關(guān)，可隨心力衰竭糾正而消失。機(jī)制不清，提示有自律性增加。
(10)肌袖性心房撲動(dòng)：
起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、有序或無(wú)序的電激動(dòng)觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)心房引起頻率>250次/min的規(guī)律或相對(duì)規(guī)律的心房激動(dòng)。心電圖特點(diǎn)：
?、儆|發(fā)引起的心房撲動(dòng)的心電圖表現(xiàn)同峽部依賴型或非峽部依賴型。
?、诩⌒淇焖匐娂?dòng)引起的驅(qū)動(dòng)性心房撲動(dòng)：F波多在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立和高大，多提示右上肺靜脈或腔靜脈起源，心房波之間無(wú)基線(等電位線)。
?、跢波頻率多為280～320次/min：持續(xù)時(shí)間短，為數(shù)秒至數(shù)分鐘，多伴高度或連續(xù)的房室傳導(dǎo)阻滯。
④Holter有時(shí)可記錄到對(duì)于肌袖性心房撲動(dòng)的診斷具有特異性的現(xiàn)象：即頻發(fā)和短陣由連續(xù)3～6個(gè)F波組成的心電圖，伴連續(xù)房室傳導(dǎo)阻滯易誤判為基線干擾。
