十二指腸內(nèi)瘺疾病病因
一、發(fā)病原因
十二指腸內(nèi)瘺形成的原因較多，如先天發(fā)育缺陷、醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷、疾病等。在疾病中，可由十二指腸病變所引致，如十二指腸憩室炎，亦可能是十二指腸毗鄰器官的病變所造成，如慢性結(jié)腸炎、膽結(jié)石等。一組資料報(bào)道，引起十二指腸內(nèi)瘺最常見的病因是醫(yī)源性損傷，其次是結(jié)石、開放性和閉合性損傷。腫瘤、結(jié)核、潰瘍病、Crohn病及放射性腸炎等病理因素低于10%。
1.先天因素
真正的先天性十二指腸內(nèi)瘺極為罕見，僅見少數(shù)個(gè)案報(bào)道。許敏華等報(bào)道1例先天性膽囊十二指腸內(nèi)瘺，術(shù)中見十二指腸與膽囊間存在異常通道，移行處黏膜均光滑，無瘢痕。
2.醫(yī)源性損傷
醫(yī)源性損傷引起的十二指腸內(nèi)瘺一般存在于十二指腸與膽總管之間，多見于膽道手術(shù)中使用硬質(zhì)膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時(shí)用力過大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。薛兆祥等報(bào)道8例膽道術(shù)后發(fā)生膽總管十二指腸內(nèi)瘺，原因均是由于膽總管炎性狹窄，膽道探條引入困難強(qiáng)行探查所致。提示對(duì)膽總管炎性狹窄膽總管探查術(shù)中使用探條應(yīng)慎重，不可暴力探查以減少醫(yī)源性損傷。再者膽總管T形管引流時(shí)，T形管放置位置過低、置管時(shí)間過長，T形管壓迫十二指腸壁致缺血、壞死、穿孔，引起膽總管十二指腸內(nèi)瘺，亦屬于醫(yī)源性損傷。樊獻(xiàn)軍等報(bào)道2例膽道術(shù)后T形管壓迫十二指腸穿孔，膽總管T形管引流口與十二指腸穿孔處形成十二指腸內(nèi)瘺，由此提示：膽總管T形管引流時(shí)位置不宜放置過低，或者在T形管與十二指腸之間放置小塊大網(wǎng)膜并固定、隔斷以免壓迫十二指腸，造成繼發(fā)性損傷。
3.結(jié)石
十二指腸內(nèi)瘺常發(fā)生于十二指腸與膽道系統(tǒng)間，大多數(shù)是被膽石穿破的結(jié)果。90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結(jié)腸瘺，均來自慢性膽囊炎、膽石癥。內(nèi)瘺多在膽、胰、十二指腸匯合區(qū)，與膽道胰腺疾病有著更多關(guān)系，膽囊炎、膽石癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是后來形成內(nèi)瘺的基礎(chǔ)。在粘連的基礎(chǔ)上，膽囊內(nèi)的結(jié)石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔并與另一器官相通形成內(nèi)瘺。膽囊頸部是穿孔形成內(nèi)瘺最常見部位之一，這與膽囊管比較細(xì)小、膽囊受炎癥或結(jié)石刺激后強(qiáng)烈收縮、頸部承受壓力較大有關(guān)。膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)最常累及的器官是十二指腸、結(jié)腸和胃，當(dāng)膽道系統(tǒng)因炎癥與十二指腸粘連，膽石即可壓迫十二指腸造成腸壁的壞死、穿孔、自行減壓引流，膽石被排到十二指腸從而形成膽囊十二指腸瘺、膽總管十二指腸瘺、膽囊十二指腸結(jié)腸瘺。這種因結(jié)石嵌頓、梗阻、感染導(dǎo)致十二指腸穿孔自行減壓形成的內(nèi)瘺，常常是機(jī)體自行排石的一種特殊過程或視為膽結(jié)石的一種并發(fā)癥，有時(shí)可引起膽石性腸梗阻。
4.消化性潰瘍
十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎癥向鄰近臟器穿孔而形成內(nèi)瘺，如潰瘍位于十二指腸的前壁或側(cè)壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺。而潰瘍位于十二指腸后壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結(jié)腸引起十二指腸結(jié)腸瘺，或膽囊十二指腸結(jié)腸瘺。也有報(bào)道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門部動(dòng)脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內(nèi)破潰而導(dǎo)致大出血的報(bào)道，亦是一種特殊的十二指腸內(nèi)瘺。因抗分泌藥對(duì)十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內(nèi)瘺目前臨床上已十分少見。
5.惡性腫瘤
惡性腫瘤引起的十二指腸內(nèi)瘺亦稱為惡性十二指腸內(nèi)瘺，主要是十二指腸癌浸潤結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸，或結(jié)腸肝區(qū)癌腫向十二指腸的第3、4段浸潤穿孔所致。Hersheson收集37例十二指腸-結(jié)腸瘺，其中19例起源于結(jié)腸癌。近年國內(nèi)有報(bào)道，十二指腸結(jié)腸瘺是結(jié)腸癌的少見并發(fā)癥。另外十二指腸或結(jié)腸的霍奇金病，或膽囊的癌腫也可引起十二指腸內(nèi)瘺。隨著腫瘤發(fā)病率的增高，由惡性腫瘤引起十二指腸內(nèi)瘺的報(bào)道日益增多。
6.炎性疾病
因慢性炎癥向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內(nèi)瘺。炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結(jié)核等均可引起十二指腸結(jié)腸瘺或膽囊十二指腸結(jié)腸瘺。
二、發(fā)病機(jī)制
先天性十二指腸內(nèi)瘺的病理改變：異常通道底部為膽囊黏膜，頸部為十二指腸腺體，上方0.5cm可見膽囊腺體與十二指腸腺體相移行，證實(shí)為先天性異常。王元和譚衛(wèi)林(1988)報(bào)道2例手術(shù)證實(shí)的先天性十二指腸結(jié)腸瘺，均為成年女性。內(nèi)瘺瘺管都發(fā)生在十二指腸第三部與橫結(jié)腸之間。鑒于消化系統(tǒng)發(fā)生的胚胎學(xué)研究，十二指腸后1/3與橫結(jié)腸前2/3同屬中腸演化而來。因此，從胚胎發(fā)生學(xué)的角度來分析，如果中腸在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常，則形成這類內(nèi)瘺是完全有可能的。
