骨關(guān)節(jié)疼痛的首選藥物是什么 急性疼痛藥物進(jìn)展
急性疼痛不僅給患者帶來(lái)疼痛，而且給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理和生理?yè)p傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。隨著鎮(zhèn)痛研究的發(fā)展，急性疼痛已從以往的保守治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極治療。
急性疼痛治療的發(fā)展方向
國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)急性疼痛的定義是：最近可能持續(xù)較短時(shí)間的疼痛。隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，急性疼痛的治療已從保守治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極治療。保守治療的方法往往是根據(jù)患者需要肌肉注射或靜態(tài)注射鎮(zhèn)痛藥物，而積極治療包括自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛和持續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。目前采用多模式鎮(zhèn)痛和先進(jìn)鎮(zhèn)痛治療急性疼痛，提倡多種藥物鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)防疼痛，減少或預(yù)防術(shù)后超敏的形成。
多模式鎮(zhèn)痛：多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用不同的作用機(jī)制或不同的鎮(zhèn)痛措施，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，減少副作用，代表術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。通過(guò)阿片類藥物、區(qū)域阻滯藥物和非類固醇抗炎藥物的聯(lián)合應(yīng)用(NSAID),抑制外周疼痛信號(hào)的發(fā)生，同時(shí)減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收到的疼痛信號(hào)。
提前鎮(zhèn)痛：是指在傷害刺激前采取一定措施，防止神經(jīng)中樞敏感性，減少或消除傷害引起的疼痛，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量，抑制神經(jīng)可塑性[2]的形成。
阿片類藥物具有準(zhǔn)確的鎮(zhèn)痛作用，但會(huì)引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動(dòng)減慢等不良反應(yīng)，限制其應(yīng)用。傳統(tǒng)NSAID將鎮(zhèn)痛作用保持到術(shù)后炎癥階段[3]，但會(huì)無(wú)選擇地抑制環(huán)氧合酶(COX)-1和COX-2,因此會(huì)在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),誘發(fā)消化道潰瘍、血小板功能異常和腎臟功能損害等不良反應(yīng)。塞來(lái)昔布(西樂(lè)寶))為選擇性COX-與傳統(tǒng)相比，抑制劑NSAID胃腸道安全性好，對(duì)血小板功能影響輕微，不影響出血時(shí)間[4]。許多研究表明，塞來(lái)昔布的使用不會(huì)增加術(shù)中出血量，也不會(huì)影響骨愈合[5]。
塞來(lái)昔布:中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛
手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷會(huì)導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放，從而激活外周傷害傳感器。后者被激活后，傷害信號(hào)會(huì)通過(guò)脊髓向上傳導(dǎo)到丘腦和大腦皮層。這些信號(hào)在中集成后會(huì)引起疼痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)下行傳導(dǎo)通道調(diào)節(jié)疼痛[6]。阿片類藥物可與位于脊髓后角的膠狀感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，防止疼痛信號(hào)傳入大腦。塞來(lái)昔布則通過(guò)抑制外周和中心COX-表達(dá)抑制疼痛超敏，起到雙重鎮(zhèn)痛作用。
外周:外周組織受損后，炎癥會(huì)誘發(fā)COX-花生四烯酸會(huì)在2的生成中產(chǎn)生COX-前列腺素在2的作用下產(chǎn)生。前列腺素的增加會(huì)激活外周傷害感受器，使其發(fā)生一系列變化，從而降低傷害感受器的興奮閾值，增加對(duì)外傷害刺激和無(wú)害刺激的敏感性。外周抑制塞來(lái)昔布COX-2.抑制引起疼痛的炎癥因的疼痛，抑制外周疼痛超敏。
中樞：受損部位的信號(hào)通過(guò)體液直接傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，誘導(dǎo)中樞COX-2.增加表達(dá)，誘發(fā)中樞疼痛超敏。塞來(lái)昔布可以減少中樞。COX-引導(dǎo)炎癥反應(yīng)，提高疼痛閾值，抑制疼痛感。
塞來(lái)昔布與阿片類藥物合作，減少不良反應(yīng)
塞來(lái)昔布抑制外周和中心COX-2.與阿片類藥物分別作用于疼痛的不同環(huán)節(jié)，具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。
鎮(zhèn)痛效果更好 Ekman[8]在美國(guó)進(jìn)行的多中心隨機(jī)雙盲研究將200名想要接受膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)的患者分為兩組：塞來(lái)昔布患者在術(shù)前1小時(shí)服用塞來(lái)昔布400 mg,術(shù)后按需服用200 mg/次；對(duì)照組則服用安慰劑。兩組患者術(shù)后每4~6小時(shí)服用阿片類藥物。塞來(lái)昔布組有80例，安慰劑組有86例。結(jié)果表明，塞來(lái)昔布組患者術(shù)后8~12小時(shí)關(guān)節(jié)屈曲90度時(shí)疼痛得分明顯低于安慰劑組(圖2)，表明塞來(lái)昔布可有效預(yù)防術(shù)后疼痛[4]。
減少阿片類藥物的用量和副作用 Ekman研究還評(píng)估了術(shù)后阿片類藥物的用量。結(jié)果表明，服用塞來(lái)昔布可以顯著減少患者的阿片類藥物(二氫可待因酮5 mg+對(duì)乙酰氨基酚 500 mg)用量(4.6片對(duì)3.6片,P&0.05)這表明塞來(lái)昔布可以與阿片類藥物合用，通過(guò)不同的鎮(zhèn)痛機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同作用，從而減少阿片類藥物的用量。Malan等[9]在美國(guó)進(jìn)行的大型試驗(yàn)表明，使用COX-2抑制劑后，與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(發(fā)熱和嘔吐)的發(fā)生率顯著降低。Malan等[9]在美國(guó)進(jìn)行的大型試驗(yàn)表明，使用COX-2抑制劑后，與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(發(fā)熱和嘔吐)的發(fā)生率顯著降低。
減輕慢性疼痛 如果急性疼痛癥狀的治療延遲，可能會(huì)導(dǎo)致不可逆的慢性疼痛病程，導(dǎo)致病情復(fù)雜，甚至難以治愈。2006年美國(guó)Reuben等[6] 前瞻性隨機(jī)雙盲研究結(jié)果報(bào)告。該研究包括80名準(zhǔn)備接受脊柱融合的患者，年齡為：≥18歲,體重>40 kg?？捎糜谘芯窟^(guò)程PCA裝置給予嗎啡。患者隨機(jī)分為2組:麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)口服塞來(lái)昔布(40例) mg,術(shù)后5天每12小時(shí)口服2000 mg;安慰劑組(40例)患者同樣接受口服安慰劑治療。用對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮代替術(shù)后24小時(shí)停止嗎啡。比較術(shù)后1~5天的平均疼痛評(píng)分，并隨訪1年。根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，塞來(lái)昔布組患者供骨區(qū)慢性疼痛發(fā)病率低于安慰劑組74%。
單用塞來(lái)昔布也能顯著緩解急性疼痛
除了與阿片類藥物聯(lián)合使用外，單獨(dú)使用塞來(lái)昔布治療各種急性疼痛，包括中小型手術(shù)引起的疼痛，也能使患者獲得更好的療效。
踝關(guān)節(jié)扭傷:這些患者除會(huì)出現(xiàn)急性疼痛癥狀外,還常伴局部出血和腫脹,因此需選擇對(duì)凝血功能沒(méi)有影響的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。Ekman在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究包括445例踝扭傷患者，他們被隨機(jī)分為塞來(lái)昔布(400 mg/d)、布洛芬組(2400 mg/d)治療安慰劑組10天。結(jié)果表明，塞來(lái)昔布的療效明顯優(yōu)于安慰劑，與最大劑量布洛芬相當(dāng)。
Nadarajah在亞洲進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究，將370名參與者隨機(jī)分為塞來(lái)昔布組(第一劑400 mg;而后200 mg,bid)雙氯芬酸緩釋劑組(75 mg,bid),經(jīng)過(guò)7天的治療，終末隨訪結(jié)果顯示，塞來(lái)昔布促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效與雙氯芬酸相當(dāng)。
肩腱炎和（或）滑囊炎：急性發(fā)作會(huì)引起劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。Petri在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究中，將306例參與者隨機(jī)分為塞來(lái)昔布組(第一劑400 mg;而后200 mg,bid)、萘普生組(500 mg,bid)治療安慰劑組14天。結(jié)果表明，塞來(lái)昔布組患者在治療第7天和研究結(jié)束時(shí)的疼痛得分明顯高于安慰劑組。萘普生組患者在治療第7天疼痛評(píng)分下降值明顯大于安慰劑組，但治療結(jié)束時(shí)與安慰劑組無(wú)顯著差異。
門診中小手術(shù):Gimbel等[13]研究了塞來(lái)昔布在中小型手術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效。研究人員在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)服用塞來(lái)昔布(2000)418例患者(均為長(zhǎng)骨折固定術(shù)、截骨術(shù)、椎板切除術(shù)或前十字韌帶修復(fù)術(shù)) mg)、二氫可待因(10 mg)或安慰劑。結(jié)果表明，塞來(lái)昔布組和二氫可待因組患者服藥1小時(shí)后疼痛明顯低于安慰劑組，塞來(lái)昔布組患者疼痛緩解明顯優(yōu)于二氫可待因組。根據(jù)隨后的多劑量觀察結(jié)果，治療2~5天后，塞來(lái)昔布組患者的最大疼痛得分明顯低于二氫可待因組。從治療后第3~5天起，塞來(lái)昔布組患者的按需服藥和合并用藥次數(shù)也明顯低于二氫可待因組。這表明塞來(lái)昔布在多劑量用藥時(shí)的療效優(yōu)于二氫可待因。
小 結(jié)論：綜上所述，選擇性COX-2抑制劑(塞來(lái)昔布)以其獨(dú)特的藥理機(jī)制，降低了疼痛患者的疼痛超敏，達(dá)到了治療各種急性疼痛的良好療效，患者耐受性好。它可以與阿片類藥物合作，減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)，降低急性疼痛患者發(fā)展為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性COX-抑制劑與傳統(tǒng)NSAID與克服后者增加出血傾向和胃腸潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)相比，塞來(lái)昔布在圍手術(shù)期等急性疼痛治療中具有更多的優(yōu)勢(shì)和臨床價(jià)值，已成為急性疼痛患者治療的新選擇。
