爆發(fā)性肝功能衰竭凡在肝病基礎上出現(xiàn)黃疸迅速加深、肝臟短時間內縮小、神經精神癥狀、轉氨酶升高或膽酶分
離(轉氨酶正常或輕度增高而膽紅素增高明顯)等表現(xiàn)都應考慮到本病的可能。
一 般而言，肝實質細胞發(fā)生功能障礙時，首先受損的是分泌功能(高膽紅素血癥)，其次是合成功能障礙(凝血因子減少、低白蛋白血癥等)，最后是解毒功能障礙 (滅活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等)?？莘窦毎哂袕姶蟮耐淌晒δ芡?，尚有調節(jié)肝內微循環(huán)，參加某些生化反應(如合成尿素與胰島素降解等)，并可分泌多種細胞因子和炎癥介質，對機體的防御、免疫功能有著極其重要的作用?？莘窦毎軗p或功能障礙將會導致腸源性內毒素血癥的發(fā)生，后者又可加重肝臟損害，并引起多種肝外并發(fā)癥，如DIC、功能性腎衰竭、頑固性腹水等。
凡 各種致肝損傷因素使肝細胞(包括肝實質細胞和枯否細胞)發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，此種情況稱之為肝功能不全 (hepaticin-sufficiency)，患者往往出現(xiàn)黃疽、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。肝功能衰竭(hepaticfailure)一般是指肝功能不全的晚期階段，臨床的主要表現(xiàn)為肝性腦病與肝腎綜合征(功能性腎功能衰竭)。
在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
一.早期癥狀
1.黃疸有3個特點：
(1)黃疸出現(xiàn)后在短期內迅速加深，如總膽紅素>171μmol/L，同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內淤膽;
(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重;
(3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎，當黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉，需警惕為重型肝炎。
2.持續(xù)低熱病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內毒素血癥。
3.一般情況極差如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理。
4.明顯消化道癥狀頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
5.出血傾向如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。
6.腹水迅速出現(xiàn)因白蛋白半衰期較長(2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。
7.性格改變如原性格開朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復，不能構思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。
8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。
9.心率加快、低血壓，與內毒素血癥有關或有內出血。
二.后期癥狀
表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。
1.腦水腫當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。
2.凝血功能障礙和出血出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。
(1)血小板質與量異常FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗，可致血小板減少。
(2)凝血因子合成障礙血漿內所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶血漿內血漿素和其激活物質均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。
3.感染以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
5.電解質酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
強調密切觀察病情早期診斷
?、倨鸩?周內出現(xiàn)肝性腦病，神經精神癥狀;
?、跓o慢性肝病體征;
?、弁瑫r有嚴重肝功能損害臨床表現(xiàn);
?、艹Ｒ?guī)生化及血液學檢查有肝細胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時間延長;
?、萦懈窝捉佑|史或藥物、毒物致肝損害史;
?、薷尾±頇z查有大塊肝細胞壞死。
對于兒童和青年應與慢性肝炎、暴發(fā)性肝炎或肝硬化鑒別。
急性肝衰竭的病死率較高，應盡量防避其發(fā)生。臨床上能做到的是用藥時注意對肝的不良作用。例如：結核病用利福平、硫異煙胺或吡嗪酰胺等治療時，應檢查血轉 氨酶、膽紅素等，如發(fā)現(xiàn)肝功能有改變，應及時更改藥物。外科施行創(chuàng)傷性較大的手術，術前應重視病人的肝功能情況，尤其對原有肝硬化、肝炎、黃疽、低蛋白血 癥等病變者，要有充分的準備。麻醉應避免用肝毒性藥物。手術和術后過程中要盡可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等，以免損害肝細胞;術后要根據病情繼續(xù)監(jiān) 測肝功能，保持呼吸循環(huán)良好、抗感染和維持營養(yǎng)代謝，對肝起良好作用。
