上頜竇惡性腫瘤一般治療
一、上頜竇惡性腫瘤治療
上頜竇惡性腫瘤，目前仍采用以手術切除為主，同時輔以放療或化療的綜合治療方針。
1、放療
多主張與手術切除聯(lián)合應用。但術前或術后應用，各家尚未完全統(tǒng)一。術前適量放療有使腫瘤體積縮小和減少淋巴轉移的作用，因放射治療能使腫瘤血供不足及組織中氧張力低下，故可減少腫瘤對放射線的敏感性。手術后放療，對于術后安全緣殘留的活躍細胞及手術難以達到并已轉移的淋巴管和淋巴結，有補充治療作用。對晚期腫瘤病人，已失去手術機會者，放療可以延長其生命。
2、手術療法
術式選擇應根據(jù)病變原發(fā)部位及侵犯范圍而定。
1）.上頜骨部分截除術
適用于上頜竇惡性腫瘤只限于上頜竇底部或牙槽突、硬腭早期惡性腫瘤等。
于患側牙齦做長切口，切開粘膜及骨膜，在患側中切牙內側切開硬腭部軟組織，至軟硬腭交界處為止，然后向外側延長切口達第三磨牙，并與上頜竇前壁之切口相連。在上述切口范圍內，用骨鑿或鋸切除包括牙部之上頜骨之硬腭，這樣使上頜竇與鼻腔充分暴露，最后去除上頜竇之鼻側壁，使上頜竇腔與鼻腔相通。切除腫瘤后的創(chuàng)腔用碘仿紗條填塞，術后4～6天抽出，并安裝術前準備好的假牙托，以閉合創(chuàng)口，使病人恢復咀嚼、發(fā)音，避免軟組織收縮而發(fā)生的畸型。
2）.上頜骨切除術
上頜骨切除術是耳鼻咽喉科醫(yī)生處理以上頜竇為主的惡性腫瘤常用的手術。近年來隨著外科技術的發(fā)展，其基本術式有較大變通。
上頜骨切除術通常采用Weber-Fergusson切口。這里主要介紹改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口。該切口有以下優(yōu)點：
?、僖捉咏骖a部軟組織和于直視下掀起面頰部皮瓣；
?、诳芍苯佑^察面頰部皮瓣；
③可直接觀察面頰軟組織及皮瓣是否受腫瘤浸潤及浸潤范圍；
?、芸筛鶕?jù)需要將鼻側切口向上伸延至眉弓，也可將眶下緣切口向外延至顳部；⑤在鼻唇溝上做“W”形切口，可預防由于切口收縮而致的上唇向上前移位畸形，并可避免明顯的線形瘢痕形成。
為使切口準確、整齊，術前應在皮膚上用龍膽紫畫線。為減少出血，可沿切口及面頰部用0.5%～1% lidocain（加適量1∶1000副腎素）浸潤麻醉。結扎切口處動脈。切口包括鼻側緣、上唇、唇齦溝、內眥、下瞼等。內眥部切口要避免損傷內眥韌帶。下瞼切口應距瞼緣2～3cm呈弧形水平切開達外眥部下方，切開皮膚、皮下組織，并對準眶下緣，直達骨膜。切口盡可能與眼輪匝肌纖維走向一致。在分離眶下緣骨膜時，要注意避免穿透骨膜而進入眶內。眶下神經(jīng)與血管應予結扎切斷。如能保留眶下壁的上頜骨切除，下瞼切口可改為下瞪結膜囊內切口，即與下瞼緣平行，由內眥切至外眥，術后用細絲線縫合，下瞼無瘢痕，有美容作用。經(jīng)眶下骨膜放一牽開器，使眼球輕輕上抬，找到鼻淚管并予橫斷，根據(jù)腫瘤累及范圍，從淚囊窩將淚管殘留部分上提或一并切除。沿紙樣板向后分離，用雙極電凝阻斷篩前后動脈。完成上述軟組織切開后，將面頰部皮瓣翻向外側，并用鹽水紗布保護好。這時整個上頜骨之前部、后外側、眶下緣、上頜骨額突、齒槽突、顴骨、梨狀孔緣及鼻腔側壁緣，均暴露于手術野之內。用剝離子分離梨狀孔及鼻腔側壁粘膜，使骨壁與粘膜充分分離。自兩側中切牙之間，沿硬腭中線向后切開硬腭的粘骨膜，直達硬腭后緣，然后刀刃向外與上方切口垂直，沿硬腭后緣，全層切開同側軟、硬腭交界處，直達第二磨牙后緣，與唇齦溝切口末端會合，將切開之粘骨膜瓣向兩側分離，同時拔除患側中切牙，從中線劈開硬腭骨，切斷鼻腔外側壁，眶下骨膜充分分離后，先找到眶下裂前端，然后從上頜骨顴突和顴骨下緣游離附著的軟組織，從眶下裂前端穿入鋼絲鋸或骨剪，切斷顴骨。以手指摸清第三磨牙后方的上頜結節(jié)，用大平鑿或骨剪切斷上頜結節(jié)與蝶骨翼突之間的聯(lián)系。這時整個上頜骨已基本松解，用持骨鉗咬住上頜骨體部并向各方向搖動，如仍有部分未切斷，可用剪刀補充切斷之，將之頜骨連同腫瘤一并取出。如有頜內動脈出血，應予結扎。創(chuàng)腔以熱鹽水紗布填塞壓迫5分鐘，取出后檢查創(chuàng)腔有無出血、殘存腫瘤及安全緣是否足夠。創(chuàng)腔可用帶有抗生素的凡士林油紗條或碘仿紗條填塞，切口分兩層縫合，加壓包括。
3）上頜骨切除術的某些問題仍有爭論：
?、訇P于創(chuàng)腔植皮問題：
主張植皮者認為植皮可以加速創(chuàng)面上皮化，避免長期滲出、結痂和肉芽組織增生。不植皮也可自行上皮化而達到上述目的，但需要的時間較長，故多數(shù)學者認為植皮利大于弊。
?、陉P于硬腭缺損的處理：
單純硬腭骨受累者，切除硬腭骨后可保留硬腭粘骨膜，如硬腭骨粘膜也同時受侵，則全切除術后可用鼻中隔移位修復其缺損。傳統(tǒng)的方法是安裝牙托，以保證病人術后正常進食和語言交流。
?、劭粝卤谌睋p修復：
上頜竇惡性腫瘤累及眶下壁骨切除術后，如筋膜囊完整，可不必重建，或轉移鼻中隔予以重建?？粝卤诓糠秩睋p，可用自體骨或人工材料重建，以防眶內容疝入創(chuàng)腔造成眼球移位。
?、芸魞热菸镓喑?p class="article_content_text">主要適用于腫瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人?？魞热萑谐?，如能保留結膜囊，重建眶底，仍可安裝義眼，否則可用帶蒂肌皮瓣修復眶內缺損。
?、菅啦弁磺谐?p class="article_content_text">上頜竇癌累及整個牙槽突骨者較少，故目前主張上頜竇底有腫瘤浸潤者，仍可作保留部分牙槽突的上頜骨切除術。
3.根治性上頜骨切除術
根治性上頜骨切除術（Radical maxillectomy）適用于上頜骨惡性腫瘤已廣泛侵及翼腭窩、翼頜間隙、顳下窩或顱底者。
手術步驟基本與上頜骨切除術相同。但應根據(jù)腫瘤侵犯范圍作以下變通：
1）切口
按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上適當伸延。
2）將面頰皮瓣向外下翻轉，
以更大范圍暴露上頜骨前壁、梨狀孔、鼻腔側壁、上頜骨額突、鼻骨、眶下緣外側、頰肌、咬肌、下頜關節(jié)、腮腺前段、下頜骨升支的一部分、額及顳肌下部。
3）暴露下頜骨升支，
自顴弓下緣切斷啼肌附著處，并將咬肌向下翻轉。自顴弓上切斷顳肌，將顳肌向上翻轉，切斷顳下頜韌帶及下頜關節(jié)囊，使下頜關節(jié)脫位，游離下頜關節(jié)突，切斷附著其上的翼外肌，自顴弓中段截斷，這樣可為進一步切除顳下窩及翼腭窩之腫瘤提供良好視野。
4）切斷下頜骨
升支分離下頜骨升支內側區(qū)附著的軟組織，充分止血后，用鋼絲鋸將升支從頸部下方鋸斷，取下或向前翻轉，這時顳下窩、口腔外側區(qū)、眶下裂、蝶骨、翼突外板的外側區(qū)及上頜骨后外壁，均得到良好顯示。如翼外肌已有腫瘤侵及，可將其從翼內肌上分離下來并予切除。如翼腭窩已有腫瘤生長，應連同翼突一并切除。但因其間有翼叢等較豐富血供，應注意止血。頸外及頜內動脈結扎有助于術中減少出血和腫瘤切除。
5）移除眶底，
根據(jù)眶底受累程度，可作全眶底或部分眶底切除術，術后缺損處理方法同前述。
6）完整切除
顴骨、眶下壁、鼻腔外側壁、硬腭、上頜結節(jié)及蝶骨翼突的聯(lián)系，連同竇內或鼻腔腫瘤整塊切除。對切除之骨斷端，可用骨銼予以磨平，以減少因骨刺刺激造成病人術后不適或頭痛。根治性上頜骨切除后，常導致面部塌陷畸形，其矯正手術可一期或二期完成。
