小兒原發(fā)性免疫缺陷病一般治療
一、治療
原發(fā)性免疫缺陷病的治療原則：保護(hù)性隔離與鼓勵(lì)患兒以相對(duì)正常的生活方式相結(jié)合;合理使用抗生素;針對(duì)性地進(jìn)行免疫替代療法、免疫調(diào)節(jié)和免疫重建。
1.一般治療
(1)抗生素和抗病毒藥物的使用：
原發(fā)性免疫缺陷病患兒容易反復(fù)感染。對(duì)于細(xì)菌感染抗生素的應(yīng)用是極為必要的。因?yàn)楹芏嗷純簳?huì)發(fā)生嚴(yán)重感染甚至死于初次感染或早期感染，所以一旦病人出現(xiàn)發(fā)熱或其他感染的征象應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素。對(duì)治療前適當(dāng)選用咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)，特別是對(duì)抗生素不敏感需換用抗生素的患者應(yīng)及早做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。通?？股剡x擇上應(yīng)以殺菌劑為主，劑量比免疫功能正?；颊呱源?、治療時(shí)間稍長(zhǎng)。如果聯(lián)合應(yīng)用抗生素效果不佳，就要考慮真菌、支原體或原蟲(chóng)(卡氏肺囊蟲(chóng))感染的可能性。通過(guò)判斷可能性最大的致病因素，從而選擇有特效的藥物，如支原體選用紅霉素、卡氏肺囊蟲(chóng)選用磺胺甲噁唑(SMZ)等，而不應(yīng)一味選用更高檔的抗生素。
對(duì)于免疫缺陷病患兒采用預(yù)防性抗生素目前看法頗不一致。對(duì)以下情況，如常伴發(fā)急性暴發(fā)性感染的免缺陷病如Wiskott-Aldrich綜合征、雖應(yīng)用人血丙種球蛋白仍經(jīng)常發(fā)生感染的B細(xì)胞免疫缺陷病及缺乏有效治療方法的吞噬細(xì)胞缺陷病，現(xiàn)主張預(yù)防用抗生素;而對(duì)絕大多數(shù)免疫缺陷病患者，僅在急性感染期使用抗感染治療。
某些免疫缺陷病可使用有效的抗病毒治療，如接觸了流感病毒或有流感的早期表現(xiàn)可應(yīng)用金剛烷胺;嚴(yán)重的單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染可用阿昔洛韋等治療。
(2)血制品及疫苗的使用：
①特異血清免疫球蛋白：
國(guó)內(nèi)有乙型肝炎免疫球蛋白、破傷風(fēng)、狂犬病等特異免疫球蛋白。國(guó)外尚有巨細(xì)胞病毒(CMV)、鏈球菌、假單孢菌、帶狀皰疹病毒等特異血清免疫球蛋白。有報(bào)道利用特異性免疫球蛋白治療免疫缺陷病病人CMV性肺炎、鏈球菌敗血癥等有較好療效。
②白細(xì)胞：
吞噬細(xì)胞缺陷病發(fā)生感染且抗生素治療后無(wú)明顯效果者，可通過(guò)輸注正常獻(xiàn)血員的粒細(xì)胞。輸入粒細(xì)胞可引起發(fā)熱、乙型病毒性肝炎、CMV感染、艾滋病和抗中性粒細(xì)胞抗體等，故應(yīng)嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血員來(lái)排除醫(yī)源性感染。
?、圯斞蜓破罚?p class="article_content_text">選擇性IgA缺乏癥患者禁忌輸血或血制品，以避免病人產(chǎn)生IgA抗體，引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。必要時(shí)可輸注無(wú)癥狀的選擇性IgA缺乏癥患者的血液，或患者的自身貯血。有嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷的各種病人輸血，為避免發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)(graft versus host reaction，GVHR)，最好使用庫(kù)血，并須先用3000rad X射線(xiàn)照射，使血內(nèi)淋巴細(xì)胞喪失增殖能力;輸注血漿亦需先經(jīng)X射線(xiàn)照射或凍溶2～3次，以破壞殘留在血漿內(nèi)的淋巴細(xì)胞。
?、芗?xì)胞免疫缺陷的病人：
各種伴有細(xì)胞免疫缺陷的病人都禁忌接種活疫苗或活菌苗，以防止發(fā)生嚴(yán)重疫(菌)苗性感染，甚至死亡。
(3)應(yīng)在絕對(duì)適應(yīng)證時(shí)方可進(jìn)行扁桃體
腺樣體、脾摘除術(shù)。
(4)慎用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑
2.免疫學(xué)治療
(1)免疫替代：
對(duì)全丙種球蛋白低下血癥、性連鎖高IgM免疫缺陷、選擇性IgG亞類(lèi)缺陷、Ig水平近于正常的抗體缺陷或WAS等患者定期給予人血丙種球蛋白制劑，可降低感染率。
目前臨床上有兩種劑型的丙球可供選用。一種為肌內(nèi)注射人血丙種球蛋白(IGIM)，另一種為靜脈注射人血丙種球蛋白(IGIV)。肌內(nèi)注射用人血丙種球蛋白禁止作靜脈注射，因?yàn)槠湓隗w內(nèi)會(huì)聚集成大分子量復(fù)合物，這種復(fù)合物可能與肌內(nèi)注射人血丙種球蛋白(IGIM)偶爾引起的全身反應(yīng)有關(guān)。人血丙種球蛋白(IGIM)的劑量在治療體液免疫缺陷病時(shí)為每月100mg/kg，通常在3～5天內(nèi)給予，有研究表明每周10mg/kg劑量太小，不足以維持正常體液免疫功能。人血丙種球蛋白(IGIM)近年來(lái)應(yīng)用更為廣泛，其特點(diǎn)是：容易大劑量使用;作用快;不會(huì)因?yàn)榻M織中蛋白溶解引起丙球破壞;避免了長(zhǎng)期肌內(nèi)注射的痛苦，且可在伴血小板減少的免疫缺陷病人中使用;比IGIM半衰期更長(zhǎng);可免除感染肝炎病毒或人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)的危險(xiǎn);但一些副作用的發(fā)病率如惡心、嘔吐、面部紅腫、胸悶、咳嗽等增加了3～4倍，不過(guò)通常并無(wú)生命危險(xiǎn)。用于免疫缺陷病時(shí)常規(guī)劑量為0.35～0.5g/(kg·m2)，在反復(fù)感染時(shí)還可增加大劑量。需要說(shuō)明的是：丙種球蛋白對(duì)細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞缺陷癥無(wú)效，對(duì)聯(lián)合免疫缺陷病人的治療作用也有限。目前丙球的量效關(guān)系尚不確切，鑒于費(fèi)用昂貴，尚不能證實(shí)大劑量更加有效，故暫不主張用大劑量療法。
(2)免疫調(diào)節(jié)：
?、偌?xì)胞因子：
如IL-1、IL-2、IL-3、干擾素等對(duì)治療與淋巴因子缺乏有關(guān)的免疫缺陷如干擾素缺陷病、白細(xì)胞介素-2缺陷病有肯定療效。對(duì)于其他免疫缺陷病療效尚不肯定。此外，非格司亭(G-CSF)、對(duì)先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥治療有效。
②免疫刺激劑：
如凍干卡介苗(BCG)、葡聚糖等在體外有很強(qiáng)的刺激免疫作用，對(duì)某些腫瘤及慢性病毒感染亦有效，但對(duì)原發(fā)性免疫缺陷病則無(wú)肯定療效。
③維生素：
現(xiàn)已證實(shí)維生素C、A、D對(duì)維持正常人免疫系統(tǒng)起到非常重要作用，可視為免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于免疫功能缺陷的病人。
?、芪⒘吭兀?p class="article_content_text">大量實(shí)驗(yàn)證明微量元素如鐵、鋅、硒、鍺、銅等在小劑量時(shí)可作為免疫佐劑，提高免疫功能;但大劑量時(shí)有抑制細(xì)胞免疫的作用。
⑤中醫(yī)中藥：
中藥材中有很多扶正固本的藥物，如黃芪、黨參、人參等均對(duì)免疫缺陷患者有益?，F(xiàn)已開(kāi)發(fā)出大量的中成藥制劑。曾經(jīng)使用過(guò)的血漿療法、胎兒胸腺/上皮移植、胎肝移植、胸腺激素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑/異丙肌苷療法均因療效不肯定而被逐漸廢棄。
(3)免疫重建：
通過(guò)免疫器官或組織的移植使患者恢復(fù)其免疫功能的方法稱(chēng)之為免疫重建。
?、俟撬枰浦残g(shù)：
骨髓移植是惟一能根治嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、網(wǎng)狀組織發(fā)育不良、腺苷酸脫氨酶缺陷、嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷等疾病的方法。通過(guò)淋巴干細(xì)胞的移植消除淋巴細(xì)胞生成障礙。此外，骨髓移植也適用于以移植粒細(xì)胞系干細(xì)胞為目的的治療，如治療遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥、慢性肉芽腫病、Chédiak-Higashi綜合征、肌動(dòng)蛋白無(wú)能癥、白細(xì)胞黏附缺陷病等。給嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者作骨髓移植的特點(diǎn)是：
A.不需在術(shù)前作免疫抑制處理。
B.小劑量骨髓有核細(xì)胞植入即可獲得成功。
C.HIA不同型的骨髓移植后發(fā)生嚴(yán)重的常常是致死性的GVHR，移植骨髓血有核細(xì)胞一般為(1～50)×107/kg。細(xì)胞數(shù)越多，其存活率也越高，但是發(fā)生CVHR機(jī)會(huì)也越大。為避免CVHR的發(fā)生選擇供體非常重要。HIA一致的同胞是最好的供體，或選混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)陰性的HLA配型一致的無(wú)血緣關(guān)系者。其次是HLA50%一致的雙親作為供體。
?、谛叵僖浦残g(shù)：
胸腺移植是以移植胸腺基質(zhì)細(xì)胞及胸腺組織為目的，以便讓患者未成熟的T細(xì)胞得以分化，適應(yīng)證是由于胸腺缺陷所引起的T細(xì)胞生成缺陷，如DiGeorge綜合征及Nezelof綜合征等疾病。供者胸腺中的成熟T細(xì)胞是發(fā)生GVHR的原因，因此盡可能使用胚胎早期胸腺(胎齡16周以?xún)?nèi))。移植部位目前多選擇將細(xì)碎的胸腺組織埋入大腿肌或腹直肌的肌腔下。
?、刍蛑委煟?p class="article_content_text">其方法為將所需的基因插入至周?chē)准?xì)胞或骨髓干細(xì)胞中，隨后將這些細(xì)胞定期輸入基因缺陷的病人，以糾正由于基因缺陷所產(chǎn)生的免疫缺陷病，也就是轉(zhuǎn)基因治療。成功的基因治療依賴(lài)于對(duì)引起免疫缺陷基因的認(rèn)識(shí)，并能克隆成功。適應(yīng)證為單基因遺傳病。目前基因治療已經(jīng)在缺乏腺苷脫氨酸(ADA)的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病的少數(shù)兒童治療中取得了鼓舞人心的效果。相信隨著人類(lèi)基因組圖譜的破譯，會(huì)使免疫缺陷病的轉(zhuǎn)歸發(fā)生根本性的改觀(guān)。
二、預(yù)后
大多數(shù)原發(fā)性免疫缺陷病源于遺傳，終生患病.其預(yù)后變化很大，某些免疫缺陷病可用干細(xì)胞移植治療，大多數(shù)抗體缺陷或補(bǔ)體缺陷的患者若能及早診斷，正規(guī)治療，不伴有慢性疾病(如肺部疾病)有較好的預(yù)后，壽命與正常人相仿。其他免疫缺陷病人如吞噬細(xì)胞疾病，聯(lián)合缺陷病或抗體缺陷疾患的慢性感染會(huì)影響其壽命。大多數(shù)患慢性病病人需積極治療(如靜脈注射IgG，抗生素，體位引流，手術(shù)等)。有一些免疫缺陷病人預(yù)后差，壽命短(毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)，未經(jīng)移植的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病)等。
