小兒尿路梗阻一般治療

　　小兒尿路梗阻西醫(yī)治療

一、治療

　　最理想的治療是解除梗阻，改進(jìn)或維持腎功能，這就需要根據(jù)梗阻的部位，性質(zhì)及雙側(cè)腎的情況來決定。如腎盂輸尿管連接部狹窄，可做狹窄段切除吻合及同時做腎盂造瘺治療。如果病人因為梗阻已經(jīng)引起嚴(yán)重腎損害，情況危急或是梗阻的原因不能解除，則應(yīng)在梗阻之上做尿液引流，如腎造瘺，輸尿管造口和膀胱造口等。這種引流可以是暫時性的，在梗阻解除后即終止。如果梗阻無法解除，也可以是永久性的。如同時有尿路感染，則抗感染及支持治療也很重要。

　　1.治療原則

　　(1)積極治療威脅生命的并發(fā)癥：當(dāng)嚴(yán)重部分或完全泌尿道梗阻，并發(fā)腎盂腎炎，繼而發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥時，需做血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，非腸道使用抗生素;繼發(fā)于腎盂腎炎或梗阻的急性腎乳頭壞死，需急診手術(shù)治療、解除梗阻，如膀胱造瘺插管或經(jīng)皮腎盂切開;急、慢性腎功能衰竭伴高鉀血癥、酸中毒、譫妄、昏迷或心包炎時，需立即開始透析治療。

　　(2)解除梗阻，保護(hù)腎功能：及時采取措施降低腎內(nèi)壓，防止腎功能進(jìn)一步惡化。

　　(3)確定梗阻病因，給予特殊治療：如去除梗阻病變，重新建立泌尿道的連續(xù)性。當(dāng)梗阻性病變不能去除時，進(jìn)行尿流改道，如選用膀胱造瘺置管、腎臟切開術(shù)、腎盂切開術(shù)、經(jīng)皮輸尿管切開術(shù)，恥骨聯(lián)合上膀胱切開術(shù)，經(jīng)皮輸尿管回腸吻合術(shù)等。

　　2.外科治療

手術(shù)治療梗阻病變之前，需全面評價梗阻的病因、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。一般說來，梗阻發(fā)生僅數(shù)周，手術(shù)治療1～4周后，腎小球濾過率可逐漸恢復(fù)。如果發(fā)生梗阻已達(dá)數(shù)月或數(shù)年，腎功能將不可逆喪失。對不同部位梗阻要采取相應(yīng)措施。

　　(1)腎盂梗阻：有季肋部疼痛、腫塊，復(fù)發(fā)性感染及進(jìn)行性腎損害等表現(xiàn)，需行腎盂整形術(shù)。術(shù)后腎盂外形放射學(xué)改變不明顯，但可減輕腎功能惡化和復(fù)發(fā)性感染。對于腎盂擴(kuò)張，腎盂輸尿管梗阻較輕，腎功能穩(wěn)定患者，一般不需要手術(shù)。

　　(2)腎結(jié)石：在輸尿管腎盂連接處，梗阻達(dá)數(shù)天以上的結(jié)石需手術(shù)取石。腎盂內(nèi)大的鹿角樣結(jié)石，如無梗阻，可暫不手術(shù);有梗阻者需手術(shù)取石。手術(shù)時，必須徹底清除結(jié)石，術(shù)后預(yù)防感染復(fù)發(fā)，否則結(jié)石容易復(fù)發(fā)。

　　(3)輸尿管梗阻：結(jié)石是成人輸尿管梗阻最常見的病因。結(jié)石直徑小于5～7mm，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自發(fā)排出。直徑在7～15mm的結(jié)石，可用體外震波碎石治療。90%結(jié)石被擊碎，3個月內(nèi)排出碎石。結(jié)核引起的輸尿管狹窄，腫瘤或后腹膜纖維化引起的外部壓迫，需要范圍更廣的手術(shù)治療，包括尿流改道等。膀胱輸尿管反流是一種功能性梗阻性腎病，患兒需盡早手術(shù)治療，糾正反流，當(dāng)合并蛋白尿，腎功能不全及高血壓時，手術(shù)治療無效。成人膀胱輸尿管反流不需手術(shù)治療，只有當(dāng)患者膀胱充盈或排尿時，感覺腰痛難忍時，才考慮手術(shù)治療。

　　(4)下尿路梗阻：有嚴(yán)重排尿困難，腎功能減退，復(fù)發(fā)性尿路感染者，可行膀胱頸或尿道梗阻手術(shù)治療。神經(jīng)源性膀胱，需做尿流改道，通常選擇回腸通道。

　　(5)腎切除術(shù)：用于單側(cè)梗阻的治療。單側(cè)腎切除的指征是梗阻嚴(yán)重、不可逆損害及合并反復(fù)發(fā)作、難以治療的感染。

　　3.內(nèi)科治療

維持水及電解質(zhì)平衡慢性部分尿路梗阻，完全或嚴(yán)重部分雙側(cè)梗阻，手術(shù)后可出現(xiàn)梗阻后利尿，每天尿量達(dá)數(shù)升至數(shù)十升，大量鈉、鉀和碳酸氫根從尿中丟失。故需增加鈉、水的攝入，并補(bǔ)充鉀和碳酸氫鈉。0.45%氯化鈉液是梗阻后利尿的一種較合適的補(bǔ)充液，梗阻后利尿必須與液體潴留、生理性利尿及過多靜脈補(bǔ)液引起的醫(yī)源性利尿鑒別。

　　(1)尿路感染：在尿路梗阻情況下，菌尿難以或不可能清除，因而出現(xiàn)急性尿路感染，伴或不伴腎盂腎炎，需做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。根據(jù)藥敏結(jié)果，選用適當(dāng)抗生素。但通常在藥物敏感試驗出結(jié)果之前，就應(yīng)選用在腎臟和尿中濃度高的抗生素進(jìn)行治療，療程要長，通常3～4周。梗阻性腎病患者，做泌尿道器械檢查前1h和檢查后幾小時，給予腸道外抗生素，可降低感染發(fā)生率。數(shù)月、數(shù)年長療程預(yù)防性使用抗生素，可降低慢性梗阻和(或)感染性結(jié)石患者的感染復(fù)發(fā)。

　　(2)高血壓：與梗阻性腎病相關(guān)的高血壓需用抗高血壓藥物治療，如鈣拮抗藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如藥物不能控制高血壓，手術(shù)糾正單側(cè)梗阻可降低血壓。

　　(3)腎功能衰竭：尿路梗阻引起慢性腎功能衰竭或終末期腎功能衰竭時，需行透析治療。梗阻引起的終末期腎功能衰竭也適合腎移植，但手術(shù)前通常作雙腎切除，以去除感染灶。

　　(4)長期隨訪：慢性梗阻或手術(shù)治療后的梗阻患者需要長期隨訪，包括臨床評價，尿液分析，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，腎功能測定和定期放射性檢查評價。

　　二、預(yù)后

　　預(yù)后與梗阻的部位，梗阻的病因及發(fā)生速度的不同有關(guān)。如能及時順利解除梗阻則預(yù)后良好，如梗阻不能通過內(nèi)、外科學(xué)治療而解除，常須長期引流。