妊娠合并重癥肌無(wú)力一般治療

妊娠合并重癥肌無(wú)力治療

　　患重癥肌無(wú)力的患者一般不宜妊娠。如已妊娠，重癥者在內(nèi)科治療的同時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，輕癥者可繼續(xù)妊娠，但應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)及早期治療。

1.抗膽堿酯酶藥物

降低膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的水解作用，促使神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放及使其持續(xù)較長(zhǎng)期的作用。但此藥對(duì)母體重癥肌無(wú)力免疫異常導(dǎo)致的AChR數(shù)量的減少無(wú)用，故大多數(shù)病人用藥后僅起暫時(shí)性或不穩(wěn)定的癥狀改善。

　　常用藥物有新斯的明，15～45mg，4～6次/d，口服;嗅吡斯的明(吡斯的明，吡啶斯的明)，60～150mg，每3～6小時(shí)1次，口服。

　　嚴(yán)重MG時(shí)，抗膽堿酯酶藥物常不能使肌肉恢復(fù)適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度，故病人應(yīng)早期治療，因?yàn)檫^(guò)大劑量的抗膽堿酯酶藥物會(huì)引起不良的毒蕈堿樣副作用，患者可出現(xiàn)腹部痙攣、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、流淚等。藥物更大量時(shí)，反致肌肉無(wú)力，甚至致死性呼吸衰竭。為對(duì)抗新斯的明的毒蕈堿樣副作用，可同時(shí)口服阿托品。

　　妊娠期MG由于妊娠期腸道吸收藥物不均勻及腎排泄率的改變，使藥物血液濃度及作用時(shí)間發(fā)生改變，故須經(jīng)常調(diào)整抗膽堿酯酶藥物劑量。

　　2.皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素治療對(duì)大多數(shù)病人均有改善，尤其青春期及年輕婦女更為有效。1～7周內(nèi)癥狀開(kāi)始改善，很多病人癥狀消失而不需用抗膽堿酯酶藥物。1/3～1/2肌無(wú)力患者需長(zhǎng)期服用潑尼松治療來(lái)控制癥狀。

　　潑尼松每天60～80mg口服，2周后應(yīng)用維持量。但妊娠期使用皮質(zhì)類固醇治療時(shí)，新生兒有發(fā)生裂唇及裂腭畸形的可能性。停用皮質(zhì)激素可使肌無(wú)力癥狀加重，故孕期應(yīng)使用控制疾病的最小劑量，預(yù)防病情的加重。

　　應(yīng)用皮質(zhì)激素病情得到緩解時(shí)是患者懷孕的最安全時(shí)間之一;同時(shí)也使產(chǎn)科分娩及外科手術(shù)更易處理;這些產(chǎn)婦在產(chǎn)后也不致病情加重。要達(dá)到此穩(wěn)定反應(yīng)，孕婦在孕期應(yīng)繼續(xù)使用皮質(zhì)激素。

　　3.胸腺切除術(shù)

凡胸腺瘤患者均應(yīng)做胸腺切除術(shù)。而非胸腺瘤肌無(wú)力者，年輕，全身肌無(wú)力，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)不滿意者可用胸腺切除術(shù)。約有半數(shù)的患者，在術(shù)后數(shù)月至1～2年才有癥狀的改善。孕早期行胸腺切除術(shù)不發(fā)生并發(fā)癥。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在分娩后進(jìn)行為妥。文獻(xiàn)報(bào)道孕婦未做過(guò)胸腺切除術(shù)者臨床病情加重的發(fā)生率較高，而做過(guò)手術(shù)切除者病情過(guò)程較為穩(wěn)定。

　　4.血漿交換法

血漿交換法的優(yōu)點(diǎn)在于換出抗AChR抗體的血漿，同時(shí)也帶出了胸腺素、免疫復(fù)合物及其他血漿成分而使病情緩解。但這種治療法僅使病情暫時(shí)性緩解以及高昂的費(fèi)用，故一般應(yīng)用限制在危急病例，例如依賴呼吸機(jī)患者、病情加重以及藥物治療無(wú)效患者中使用。妊娠期使用血漿交換法相當(dāng)安全，一般每周1次，每次2000～3000ml，5～7次為1個(gè)療程。在交換血漿前12h停用膽堿酯酶抑制劑，以免發(fā)生膽堿能的癥狀。

　　5.免疫抑制劑

硫唑嘌呤(azathioprine)曾廣泛用于重癥肌無(wú)力的治療。用藥后6～12周癥狀開(kāi)始改善，6～15個(gè)月后達(dá)到最大的緩解。孕鼠應(yīng)用硫唑嘌呤10mg/(kg·d)引起胎盤(pán)及胚胎的嚴(yán)重?fù)p害。故此法常用于非妊娠期，在胸腺切除術(shù)前應(yīng)用以期減輕手術(shù)反應(yīng)，提高手術(shù)療效。

　　6.產(chǎn)科處理

　　(1)定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：

由于抗AChR的抗體可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，故孕32周后，每周做NST及B超、生物物理評(píng)分以監(jiān)護(hù)胎兒。

　　(2)預(yù)防感染：

是防止MG孕婦病情加重的關(guān)鍵。呼吸道感染時(shí)應(yīng)迅速治療，同時(shí)應(yīng)積極治療無(wú)癥狀菌尿及泌尿道感染。對(duì)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的孕婦更需接受特殊監(jiān)護(hù)。

　　(3)分娩期監(jiān)護(hù)：

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察有無(wú)呼吸不全癥狀及缺氧。產(chǎn)程中抗膽堿酯酶藥物應(yīng)胃腸外給藥，因口服不能預(yù)估胃腸道藥物吸收及排空的時(shí)間。重癥肌無(wú)力不影響第一產(chǎn)程，但往往引起第二產(chǎn)程延長(zhǎng)而需手術(shù)助產(chǎn)。

　　(4)剖宮產(chǎn)問(wèn)題：

重癥肌無(wú)力不是剖宮產(chǎn)的指征，但有產(chǎn)科指征時(shí)應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)術(shù)。由于產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)激、麻醉以及手術(shù)后切口痛而限制膈肌移動(dòng)，影響肺呼吸功能和支氣管分泌物的排出，故MG產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)安置在重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病室加強(qiáng)觀察，防止MG危象的發(fā)生。

　　(5)產(chǎn)后哺乳問(wèn)題：

MG產(chǎn)婦之抗AChR IgG抗體能進(jìn)入乳汁而影響被哺乳的新生兒，這些抗體可促使新生兒發(fā)生肌無(wú)力?？鼓憠A酯酶藥物也能進(jìn)入乳汁而使母乳喂養(yǎng)的新生兒發(fā)生胃腸道紊亂。但對(duì)緩解期的產(chǎn)婦，抗AChR抗體滴度低，未接受危及嬰兒的藥物的產(chǎn)婦可以哺乳。高抗體滴度，服用大劑量抗膽堿酯酶藥物或MG癥狀加重的產(chǎn)婦不宜哺乳。

　　7.藥物與MG的關(guān)系

重癥肌無(wú)力病人對(duì)鎮(zhèn)靜、麻醉和安定藥物特別敏感，故對(duì)這些藥物的劑量和反應(yīng)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，安全給藥。避免給予呼吸抑制劑及影響呼吸道分泌物排出的藥物。

　　應(yīng)用區(qū)域性麻醉陰道分娩比較安全。局麻劑例如氯普魯卡因(chloroprocaine)、丁卡因(tetracaine)，在正常妊娠中應(yīng)用是安全的，因?yàn)檠獫{中膽堿酯酶迅速將其水解;但應(yīng)考慮在MG病人中膽堿酯酶的酶活性降低而影響藥物的降解作用。Rolbin等建議對(duì)MG病人有延髓和呼吸累及時(shí)，做全身氣管內(nèi)麻醉施行剖宮產(chǎn)術(shù)比較安全，因較易于調(diào)節(jié)通氣、給氧及排出分泌物。

　　MG病人對(duì)非去極化肌肉松弛劑非常敏感，故應(yīng)避免使用箭毒、琥珀膽堿類藥物。乙醚、氯仿、氟烷在MG病人中也是忌用的。

　　對(duì)妊高征病人避免應(yīng)用硫酸鎂，因硫酸鎂降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢傳遞介質(zhì)的釋放，降低終板部乙酰膽堿的去極化作用，抑制了肌肉纖維膜的興奮性。文獻(xiàn)報(bào)道有些病人應(yīng)用了硫酸鎂促使發(fā)生MG危象。重癥肌無(wú)力孕婦妊高征時(shí)，應(yīng)用肼屈嗪控制血壓升高是安全和有效的。

　　此外，β腎上腺素能藥物如利托君(ritodrine)以及普萘洛爾(心得安)等也應(yīng)避免使用。

　　有些抗生素，例如鏈霉素、新霉素、多黏菌素類均屬禁忌應(yīng)用，慶大霉素和磺胺類藥物亦應(yīng)盡量避免使用。

　　8.MG危象及處理

重癥肌無(wú)力危象系指延髓肌、呼吸肌的進(jìn)行性無(wú)力以致不能維持正常通氣功能的危急狀態(tài)。妊娠期及分娩期的應(yīng)激，手術(shù)，嚴(yán)重妊高征，感染，產(chǎn)后出血，用藥不當(dāng)或停服抗膽堿酯酶藥物等均可誘發(fā)危象。

　　肌無(wú)力危象的最主要的治療是保持呼吸道通暢。應(yīng)盡早氣管切開(kāi)，放置鼻飼導(dǎo)管和輔助人工呼吸。來(lái)不及氣管切開(kāi)可先行氣管插管。同時(shí)給予大劑量皮質(zhì)激素，潑尼松100～200mg隔天凌晨頓服，或地塞米松10～15mg，靜脈推注。并應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防并發(fā)感染。

　　近年來(lái)對(duì)肌無(wú)力危象的處理是，依靠血漿交換法降低抗AChR抗體的滴度，同時(shí)加以大劑量皮質(zhì)激素的治療。血漿交換法每天或隔天重復(fù)，直到危象得到控制。病人肌力恢復(fù)后，再開(kāi)始應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物。

　　監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)抗膽堿酯酶藥物的濃度非常重要，因?yàn)槭褂妙l繁的血漿交換法是受到限制的。

　　對(duì)于急性膽堿能的危象，由于是口服抗膽堿酯酶藥物過(guò)量而發(fā)生的嚴(yán)重毒蕈堿樣副作用產(chǎn)生的胃腸道癥狀、肌無(wú)力和呼吸衰竭。治療主要是支持療法，停用抗膽堿酯酶藥物，并進(jìn)行人工輔助呼吸。

　　9.新生兒重癥肌無(wú)力(NMG)的處理

新生兒MG的癥狀最常見(jiàn)為攝食困難而得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)，大約90%的患兒有全身無(wú)力，肌張力低下，65%有呼吸困難，60%哭聲無(wú)力，15%有上瞼下垂。86%新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。孕婦應(yīng)用血漿交換法降低抗AChR抗體滴度可預(yù)防發(fā)生NMG。

　　對(duì)重癥肌無(wú)力的新生兒應(yīng)仔細(xì)觀察其骨骼肌的運(yùn)動(dòng)，有無(wú)肌無(wú)力，尤應(yīng)注意呼吸及吞咽功能。新生兒肌無(wú)力需用抗膽堿酯酶藥物，一直到肌無(wú)力癥狀緩解，往往需3周左右。影響新生兒肌無(wú)力的主要危險(xiǎn)是突然發(fā)生呼吸衰竭，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、及時(shí)采取措施。對(duì)少數(shù)嚴(yán)重的新生兒肌無(wú)力曾提議早期應(yīng)用血漿交換法。