顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤癥狀診斷

一、癥狀

1.起病方式

急性起病占40%～60%，首發(fā)癥狀分別為癲癇(12%～20%)、卒中(10%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(1%)、感覺異常(10%)、語言障礙(1%)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(2%)以及舞蹈樣手足徐動(dòng)、尿崩、眩暈等。慢性進(jìn)行性起病占50%～60%，首發(fā)癥狀為頭痛(23%～60%)、精神障礙(9%～50%)。

　　2.病程

急性進(jìn)展約占46.6%。常卒中樣起病，在1～2天內(nèi)迅速昏迷和偏癱，病情進(jìn)展惡化，病程一般不超過2周，多見于絨毛膜上皮癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移伴出血、多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤、癌栓塞或腦血管急性受壓以及轉(zhuǎn)移灶位于重要功能區(qū)。中間緩解期約占21.4%。即急性起病后經(jīng)過一段時(shí)間的緩解期，顱內(nèi)占位癥狀再次出現(xiàn)并進(jìn)行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管運(yùn)動(dòng)障礙逐步減輕或出血吸收，臨床表現(xiàn)逐步得到緩解，以后由于腫瘤體積增大和伴隨的腦水腫使癥狀再次加重。中間緩解期一般為1周至數(shù)周，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)4年或8年。少數(shù)病人可表現(xiàn)為TIA樣發(fā)作，歷時(shí)數(shù)周或數(shù)月。進(jìn)行性加重約占32%，表現(xiàn)為急性起病或慢性起病，并呈進(jìn)行性加重，歷時(shí)3～4個(gè)月。

　　腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)類似于其他顱內(nèi)占位性病變，可歸結(jié)為：

①顱內(nèi)壓升高癥狀;

②局灶性癥狀和體征;

③精神癥狀;④腦膜刺激癥。臨床表現(xiàn)因轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時(shí)間、病變部位、數(shù)目等因素而不同。有的病人在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時(shí)即可出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，但常見的是腦轉(zhuǎn)移瘤的癥狀遲于原發(fā)腫瘤。

　　(1)顱內(nèi)壓升高癥狀：

頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)病人的早期癥狀，常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(cè)(與腦轉(zhuǎn)移瘤累及硬腦膜有關(guān))，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應(yīng)有關(guān))，此時(shí)頭痛劇烈并呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐。在病變晚期，病人呈惡病質(zhì)時(shí)，頭痛反而減輕。由于腦轉(zhuǎn)移瘤引起的顱內(nèi)壓增高發(fā)展迅速，因此頭痛和伴隨的智力改變、腦膜刺激癥明顯，而視盤水腫、顱內(nèi)高壓變化不明顯。

　　(2)常見體征：

根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激癥、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周始出現(xiàn)。對(duì)側(cè)肢體無力的發(fā)生率僅次于頭痛，居第2位。

　　(3)精神癥狀：

見于1/5～2/3病人，特別見于額葉和腦膜彌漫轉(zhuǎn)移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。

　　(4)腦膜刺激癥：

多見于彌漫性腦轉(zhuǎn)移瘤的病人，尤其是腦膜轉(zhuǎn)移和室管膜轉(zhuǎn)移者。有時(shí)因轉(zhuǎn)移灶出血或合并炎癥反應(yīng)也可出現(xiàn)腦膜刺激癥。

　　(5)癲癇：

各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的病人，以全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。早期出現(xiàn)的局灶性癲癇具有定位意義，如局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇往往提示病灶位于運(yùn)動(dòng)區(qū)，局灶性感覺發(fā)作提示病變累及感覺區(qū)。局灶性癲癇可連續(xù)發(fā)作，隨病情發(fā)展，部分病人表現(xiàn)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，肢體無力。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移易于發(fā)生癲癇發(fā)作，但能否根據(jù)發(fā)作的多形式推測(cè)病灶的多發(fā)性，尚有不同意見。

　　(6)其他：

全身虛弱、癌性發(fā)熱為疾病的晚期表現(xiàn)，見于1/4病人，并很快伴隨意識(shí)障礙。

　　癥狀表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及一般癥狀和局部癥狀兩方面。

　　1.顱內(nèi)壓增高及一般癥狀：由于腫瘤生長(zhǎng)迅速及周圍腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早而顯著。90%左右病人有頭痛，70%左右有惡心嘔吐，70%以上有視乳頭水腫，30%～40%并有眼底出血，致視力減退者約占20%，約15%有外展神經(jīng)麻痹，晚期約15%的病人有不同程度的意識(shí)障礙，并可有腦疝癥狀。

　　病人一般狀況多較差，有的明顯消瘦。20%左右病人有癲癇發(fā)作，多數(shù)為局限性發(fā)作。由于腫瘤多累及額顳葉且腦水腫范圍較廣泛，亦常有精神癥狀。常見的表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。腦膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，局部體征很少見。

　　2.局部癥狀：由于腫瘤對(duì)腦的損害較重，并且常為多發(fā)，局部癥狀多顯著，且累及范圍較廣。依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側(cè)感覺障礙，約10%有失語，5%左右有偏盲。位于小腦者則有眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等，亦可有后組顱神經(jīng)癥狀。

　　二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　在原發(fā)腫瘤已經(jīng)明確而以后出現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變征象者，診斷不甚困難。在原發(fā)癌出現(xiàn)癥狀或被發(fā)現(xiàn)之前先有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，早期診斷常有一定的困難。因此對(duì)凡具有顱內(nèi)腫瘤征象的患者，年齡在中年以上，有軀體其他器官的慢性病史，一般情況較差，病情發(fā)展迅速，血沉增快，均應(yīng)考慮到有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的可能，必需作進(jìn)一步觀察和檢查。應(yīng)首先攝胸片，以了解有無肺及支氣管癌，注意全身淋巴結(jié)有無腫大，肝臟是否腫大，甲狀腺、乳房、前列腺有無腫塊，胃腸道、泌尿系統(tǒng)、鼻咽部有無異常。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作各種有關(guān)的輔助檢查。CT掃描及MRI檢查對(duì)于確診顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤有肯定的價(jià)值。如能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫，或于腦脊液中查到癌腫細(xì)胞，或淋巴結(jié)活檢能找到癌細(xì)胞均有助于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的確診。

　　對(duì)于無此病史，年齡在40歲以上，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，并且癥狀進(jìn)展明顯者，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，在行頭顱CT掃描后應(yīng)注意尋找原發(fā)病灶，以進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于有輕微癥狀而行頭顱CT掃描，通過CT表現(xiàn)懷疑為轉(zhuǎn)移瘤者，也應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤好發(fā)部位首先行胸部X線片檢查，必要時(shí)行支氣管鏡檢查和胸部CT掃描，還可根據(jù)情況有針對(duì)性地進(jìn)行腹部B超、腹部CT、消化道鋇餐、直腸檢查、婦科B超等檢查，以盡可能明確診斷有利于治療。必要時(shí)行頭顱MRI檢查以便從影像學(xué)上盡可能做出定性診斷。即便如此仍有相當(dāng)一部分患者在做完顱內(nèi)手術(shù)后仍不能確定腫瘤是否為轉(zhuǎn)移，只好根據(jù)術(shù)中情況及病理檢查結(jié)果來盡可能推斷腫瘤來源，再做出相應(yīng)的檢查，確定原發(fā)腫瘤部位。對(duì)單發(fā)腫瘤術(shù)后仍不能確定腫瘤來源的，應(yīng)密切觀察隨時(shí)可能出現(xiàn)的一些癥狀以指導(dǎo)診斷。在神經(jīng)影像學(xué)檢查手段日益發(fā)達(dá)的今天，除應(yīng)全面掌握病史及仔細(xì)查體外，應(yīng)努力提高從CT和(或)MRI影像上確診轉(zhuǎn)移瘤的水平。對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤位于皮層下、多發(fā)、伴隨明顯腦水腫的病例，診斷并不困難;應(yīng)提高對(duì)單個(gè)、腦水腫不明顯轉(zhuǎn)移瘤病例的診斷水平。