高脂血癥癥狀診斷
一、癥狀
高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤和脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈硬化。盡管高脂血癥可引起黃色瘤，但其發(fā)生率并不很高;而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展又是一種緩慢漸進(jìn)的過(guò)程。因此在通常情況下，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀和異常體征。不少人是由于其他原因進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有血漿脂蛋白水平升高。
1.發(fā)病年齡、性別與種族 盡管純合子家族性高膽固醇血癥非常少見(jiàn)，但其發(fā)病年齡較早，患者在10歲前即可出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征。
如得不到及時(shí)有效的治療，患者常于20歲左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏癥從嬰兒或兒童時(shí)期開(kāi)始即可表現(xiàn)為乳糜微粒綜合征(chylomicronemia syndrome)。
家族性載脂蛋白B100缺陷癥主要見(jiàn)于高加索種族人群，直到1993年才發(fā)現(xiàn)1例具有中國(guó)血統(tǒng)的患者。其LDL-膽固醇水平在兒童或青少年時(shí)期即開(kāi)始升高。隨著年齡的增長(zhǎng)，血漿總膽固醇和LDL-膽固醇水平會(huì)繼續(xù)升高。
并非所有的原發(fā)性高脂血癥都是從幼年起開(kāi)始發(fā)病。家族型混合型高脂血癥患者除少數(shù)可在兒童期發(fā)病外，大多都在成年以后才出現(xiàn)高脂血癥。除了顯性遺傳的載脂蛋白E突變以外，Ⅲ型高脂蛋白血癥很少見(jiàn)于20歲以下的兒童和青少年，且男性較女性多見(jiàn)，男性的發(fā)病年齡亦早于女性，女性一般于絕經(jīng)后才發(fā)病。家族性高三酰甘油血癥也是在成年后才發(fā)病。
2.早發(fā)性心血管疾病
常有早發(fā)性冠心病的家族史。家族性載脂蛋白B100缺陷癥早發(fā)性冠心病的發(fā)生情況與家族性高膽固醇血癥的雜合子類似。60歲以前發(fā)生冠心病者約占1/3。發(fā)生周?chē)懿∽冋叱：喜⒂?a >高血壓。48%的患者有頸動(dòng)脈粥樣硬化。
早發(fā)性血管性病變?cè)冖笮透咧鞍籽Y較為常見(jiàn)。除了早發(fā)性冠心病之外，下肢周?chē)懿∽円喑Ｓ邪l(fā)生。家族性脂蛋白脂酶缺乏癥一般很少發(fā)生早發(fā)性冠心病。
3.胰腺炎
家族性脂蛋白脂酶缺乏癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛細(xì)血管，引起局限性胰腺細(xì)胞壞死而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。有1/3～1/2的患者可發(fā)生急性胰腺炎。常于進(jìn)食高脂飲食或飽餐后發(fā)生，腹痛的程度與血漿三酰甘油水平呈正相關(guān)。此外，腹痛的表現(xiàn)常因人而異，如診斷不仔細(xì)易致外科手術(shù)失誤。
家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥患者亦可發(fā)生胰腺炎。但其血漿VLDL-膽固醇水平相對(duì)較高，而乳糜微粒濃度較低，所以病情相對(duì)較輕，一般20歲以前癥狀不明顯。
4.黃色瘤
(1)扁平黃色瘤：主要見(jiàn)于眼瞼周?chē)?，故又稱為眼瞼黃色瘤，在臨床上較為常見(jiàn)。一般表現(xiàn)為上瞼內(nèi)眥處的扁平丘疹，呈橘黃色，米粒至黃豆大小，橢圓形，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。通常發(fā)展緩慢，數(shù)目可逐漸增多。少數(shù)可累及面、頸、軀干和肢體。主要見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥;亦可見(jiàn)于血脂正常者，可能是由于組織中的巨噬細(xì)胞過(guò)多攝取被氧化或修飾的脂蛋白所致。
(2)掌皺紋黃色瘤：分布于手掌及手指的皺紋處，呈橘黃色的線條狀扁平輕度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血癥的特征性表現(xiàn)，約有50%的患者可出現(xiàn)掌皺紋黃色瘤。
(3)結(jié)節(jié)性黃色瘤：好發(fā)于肘、膝、指節(jié)等伸側(cè)以及踝、髖、臀等部位，早期散在分布，為黃豆至雞蛋大小的圓形結(jié)節(jié)，呈黃色、橘黃色或棕紅色，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。一般進(jìn)展緩慢。后期結(jié)節(jié)增多，并融合成大小不等的分葉狀斑塊，由于有纖維化形成，質(zhì)地逐漸變硬，不易消退。如損傷或合并感染，可形成潰瘍。此種黃色瘤主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥，亦具有特征性。
(4)疹性黃色瘤：表現(xiàn)為橘黃或棕黃色的小丘疹，其中心發(fā)白，伴有炎性基底，類似于痤瘡，好發(fā)于腹壁、背部、臀部及其他容易受壓的部位，有時(shí)口腔黏膜也可受累。主要見(jiàn)于家族性脂蛋白脂酶缺乏癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺乏癥所致的嚴(yán)重高三酰甘油血癥。
(5)結(jié)節(jié)疹性黃色瘤：多見(jiàn)于四肢伸側(cè)，如肘部和臀部，呈橘黃色結(jié)節(jié)狀，可在短期內(nèi)成批出現(xiàn)，有融合趨勢(shì)，周?chē)姓顮铧S色瘤包繞，常伴有炎性基底。主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥。
(6)肌腱黃色瘤：這是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤，發(fā)生在肌腱部位，常見(jiàn)于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處。為圓形或卵圓形，質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，邊界清楚。約有58%的家族性高膽固醇血癥患者可出現(xiàn)肌腱黃色瘤，家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者有38%可發(fā)生肌腱黃色瘤，亦可見(jiàn)于部分Ⅲ型高脂蛋白血癥患者。如果不仔細(xì)檢查，一些小的肌腱黃色瘤很容易被遺漏。X線照片可顯示跟腱黃色瘤的情況。
上述各種黃色瘤可見(jiàn)于不同類型的高脂血癥，同一類型的高脂血癥者中也可出現(xiàn)多種形態(tài)的黃色瘤。但家族性混合型高脂血癥少見(jiàn)有黃色瘤。通常，經(jīng)有效的降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。
5.其他表現(xiàn)
角膜弓又稱老年環(huán)，若在40歲以下者出現(xiàn)，則多伴有高脂血癥。早發(fā)性角膜弓多見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥，但特異性不強(qiáng)。約有28%的家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者可有角膜弓。此外，亦可見(jiàn)于家族性高三酰甘油血癥。家族性LCAT缺陷癥可出現(xiàn)角膜混濁。
嚴(yán)重的高三酰甘油血癥(>22.6mmol/L或2000mg/dl)，使富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積于眼底的小動(dòng)脈而產(chǎn)生高脂血癥眼底;三酰甘油沉積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞還可引起肝脾腫大;乳糜微粒血癥尚可導(dǎo)致呼吸困難和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，但具有自限性。家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖、糖尿病和甲狀腺功能減退等其他代謝紊亂，這些情況可使患者的血脂水平進(jìn)一步升高。繼發(fā)性高脂血癥的患者可有各種原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。
二.關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)
，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的方法。為了防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，合適的血漿膽固醇水平為5.17mmol/L(200mg/dl)以下。
新的標(biāo)準(zhǔn)建議在LDL-C濃度>130mg/dl時(shí)開(kāi)始藥物治療，以LDL-C濃度<100mg/dl為治療目標(biāo)。更強(qiáng)調(diào)低HDL-C濃度為冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，將原定值<35mg/dl修改為<40mg/dl，并提出當(dāng)其濃度>60mg/dl時(shí)，可抵消冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。降低了三酰甘油的分類的標(biāo)準(zhǔn)，更注重其中度升高。
國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定為高膽固醇血癥，血漿三酰甘油濃度>2.3mmol/L(200mg/dl)為高三酰甘油血癥。各地由于所測(cè)人群不同以及所采用的測(cè)試方法的差異等因素，所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不一。
1.高脂血癥的分類
慣用的高脂血癥分型并不是病因?qū)W診斷，它?？梢蝻嬍场⑺幬锘蚱渌h(huán)境因素的改變而變化。高脂血癥的簡(jiǎn)易分型已包括了常見(jiàn)的、與冠心病發(fā)病關(guān)系較大的高脂蛋白血癥類型。
(1)從臨床上可簡(jiǎn)單地分為以下4類：
?、俑吣懝檀佳Y：血漿TC水平增高。
?、诨旌闲透咧Y：血漿TC與TG水平增高。
?、鄹呷８视脱Y：血漿TG水平增高。
?、艿透呙芏戎鞍籽Y：血漿HDL-C水平降低。
(2)按病因可分為：
?、僭l(fā)性高脂血癥：是由遺傳基因缺陷或基因突變、飲食習(xí)慣、生活方式及其他自然環(huán)境因素等所致的脂質(zhì)代謝異常。
②繼發(fā)性高脂血癥：是由某種明確的基礎(chǔ)疾患所引起。常見(jiàn)的能引起繼發(fā)性高脂血癥的基礎(chǔ)疾患有糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性腎病和腎病綜合征、阻塞性肝膽疾患、肝糖原儲(chǔ)存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特發(fā)性高鈣血癥、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥及紅斑狼瘡、神經(jīng)性厭食癥等。某些藥物如噻嗪類利尿藥、含女性激素的口服避孕藥、甲狀腺素、促進(jìn)合成代謝的類固醇激素以及某些β-受體阻滯藥等，也能引起繼發(fā)性高脂血癥。當(dāng)這些基礎(chǔ)疾患被治愈或控制之后，或當(dāng)有關(guān)藥物被停用之后，繼發(fā)性高脂血癥即可望得到糾正。
2.明確高膽固醇以外的冠心病危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)狀態(tài)
(1)陽(yáng)性危險(xiǎn)因素：
①性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時(shí)高3～4倍，絕經(jīng)期后婦女發(fā)病增高，但男女之比仍在1倍左右。
?、谀挲g：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。
?、鄹哐獕海簾o(wú)論收縮壓或舒張壓長(zhǎng)期增高，均使冠心病危險(xiǎn)性增加。
?、芪鼰煟浩湮ｋU(xiǎn)程度與吸煙量有關(guān)，吸煙者的危險(xiǎn)性比不吸煙者可高1倍。
?、莨谛牟〖易迨罚褐毕涤H屬中有冠心病史，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在55歲以前，女性在65歲以前發(fā)病)者，冠心病危險(xiǎn)性增加。
?、尢悄虿〖疤悄土繙p低：男性的危險(xiǎn)性增高2倍，女性高3～4倍，不論胰島素依賴與否，危險(xiǎn)性同樣增加。
?、哌^(guò)早絕經(jīng)：女性絕經(jīng)過(guò)早，且未用雌激素替代治療者，冠心病危險(xiǎn)性增加。
⑧肥胖：肥胖的分布與程度很重要，軀干及腹內(nèi)臟器脂肪過(guò)度增加，肯定是冠心病的危險(xiǎn)因素。其他有關(guān)危險(xiǎn)因素尚有活動(dòng)少的生活方式等。血中纖維蛋白原增高，血胰島素抵抗，血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血癥等作為冠心病的危險(xiǎn)因素的重要性正在研究中。
(2)負(fù)性危險(xiǎn)因素：
若血清HDL-C水平>1.6mmol/L(60mg/dl)時(shí)，可減去1個(gè)危險(xiǎn)因素，因高水平的HDL-C可使冠心病危險(xiǎn)因素減少。
