老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀診斷
一、癥狀
蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔為高密度影。但是，由于發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小、發(fā)病次數(shù)等不同，臨床表現(xiàn)差別較大;輕者可以沒有明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。發(fā)病年齡以40～60歲最多見。
1.誘因
大部分病人在發(fā)病前有明顯的誘因。如劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、用力排便或咳嗽、飲酒、情緒激動(dòng)等動(dòng)態(tài)下發(fā)病。也有少數(shù)病人在安靜下發(fā)病。
2.先驅(qū)癥狀
大多數(shù)病人在無先驅(qū)癥狀下發(fā)病。少數(shù)病人在發(fā)病前有短時(shí)或長(zhǎng)期間斷性頭痛病史，其發(fā)生率為10%。有的在發(fā)病前出現(xiàn)眩暈、視物模糊、眼肌型偏頭痛等。
3.主要癥狀
發(fā)病后按癥狀出現(xiàn)的頻度有以下主要癥狀：
(1)頭痛：主要是由于高顱壓和血液化學(xué)刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現(xiàn)的癥狀，其頻度依年齡及病情嚴(yán)重程度而不一。中青年發(fā)病時(shí)，頭痛出現(xiàn)率在90%以上;老年及兒童則占50%左右。頭痛出現(xiàn)時(shí)主要分布于前額、枕部或全頭部，而后上延及全頭部疼痛。因此早期的頭痛出現(xiàn)部位可以協(xié)助確定破裂的動(dòng)脈部位。頭痛的性質(zhì)主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續(xù)的時(shí)間取決于出血量多少，一般為2周左右。
(2)嘔吐：是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多，顱內(nèi)壓較高，病情重的表現(xiàn)。大多數(shù)呈噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或咖啡樣物。
(3)意識(shí)障礙：發(fā)生率占50%以上。主要是因?yàn)轱B內(nèi)壓過高導(dǎo)致大腦功能的抑制。一般在發(fā)病后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙，而程度和持續(xù)的時(shí)間取決于出血的量及部位。輕者為嗜睡，重者為昏迷;部分患者在短暫的昏迷后又恢復(fù)清醒。另外，有的病人在發(fā)病1周后又出現(xiàn)意識(shí)障礙，是因?yàn)槌霈F(xiàn)繼發(fā)性腦動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的腦梗死，或再次出血所致。部分病人始終無意識(shí)障礙，這主要是出血量少或老年人腦萎縮明顯，不至于出現(xiàn)明顯高顱壓。
(4)腦膜刺激征：是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激硬腦膜所致，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Brudzinski征和Kernig征陽性。有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的惟一臨床表現(xiàn)，而沒有其他癥狀和體征。這是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血者如不出現(xiàn)腦膜刺激征說明出血量較少，病情不重，所以，更無其他的表現(xiàn)。因此，懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，查腦膜刺激征是非常重要的。腦膜刺激征出現(xiàn)的強(qiáng)度及消失決定于出血的部位與出血量的多少和病人的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，少數(shù)病人出現(xiàn)較晚。在3～4周后，大多數(shù)病人的腦膜刺激征消失。
老年病人出血量少者，對(duì)疼痛耐受性強(qiáng)者或重癥昏迷者，可以沒有腦膜刺激征。
(5)眼底異常：在發(fā)病當(dāng)日或次日，由于急性高顱壓，眼靜脈回流受阻，有部分的病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體積血;在腦脊液恢復(fù)正常后，仍有出血的痕跡可見，因此視網(wǎng)膜和玻璃體積血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要根據(jù)之一。眼球內(nèi)出血可侵入房水而引起視力下降，成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤水腫者，則可提示病情是較嚴(yán)重的。
(6)精神癥狀：病人在急性期可出現(xiàn)各種精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等，多在2～3周后自行消失。有的病人可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。
(7)其他表現(xiàn)：大多數(shù)病人不出現(xiàn)明確的腦功能障礙的定位癥狀或體征。但有少數(shù)病人可出現(xiàn)局灶性受損的表現(xiàn)，而有的表現(xiàn)具有一定臨床意義。如在腦神經(jīng)方面，以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹出現(xiàn)率較高，表現(xiàn)為復(fù)視，此時(shí)提示該側(cè)基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈可能存在動(dòng)脈瘤。另外，還可以出現(xiàn)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、聽神經(jīng)、視神經(jīng)等的受損，可表現(xiàn)為口角歪斜、面部感覺障礙、眼球活動(dòng)受限、聽力下降、視物模糊、耳鳴耳聾等。有的病人出現(xiàn)言語障礙、肢體癱瘓或感覺障礙，則提示出血直接進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)或并發(fā)腦動(dòng)脈痙攣的可能。部分病人因血液刺激皮質(zhì)而出現(xiàn)癲癇發(fā)作。
二、診斷
突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應(yīng)考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血;如進(jìn)行腰穿或腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦脊液或蛛網(wǎng)膜下腔有血者，即可確診。但是，在不典型的表現(xiàn)時(shí)，容易漏診或誤診。如在老年病人發(fā)病或出血量不多者，其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征不明顯，此時(shí)主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發(fā)現(xiàn)才能確診。
