高脂蛋白血癥鑒別診斷

1.家族性高膽固醇血癥(FH) 是一種常染色體顯性遺傳性疾病。

本癥的發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞膜表面的LDL受體缺如或異常，導(dǎo)致體內(nèi)LDL代謝異常，造成血漿總膽固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平升高，臨床上常有多部位黃色瘤和早發(fā)冠心病。

　　在男性雜合子型FH患者，30～40歲時(shí)可患有冠心病。男性預(yù)期23%患者在50歲以前死于冠心病，50%以上的男性患者在60歲時(shí)已有明顯的冠心病癥狀。而在女性雜合子FH患者雖也易患冠心病，但發(fā)生冠心病的年齡較男性患者晚10年左右。

　　純合子FH患者是由于從其父母各遺傳獲得一個(gè)異常的LDL受體基因，患者體內(nèi)無或幾乎無功能性的LDL受體，因而造成患者血漿膽固醇水平較正常人高出6～8倍。常較早發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，多在10歲時(shí)就出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征，如得不到有效的治療，這些病人很難活到30歲。

　　常規(guī)診斷FH的實(shí)用方法是準(zhǔn)確測(cè)定血漿膽固醇和三酰甘油濃度。如果為單純性高膽固醇血癥，且血漿膽固醇濃度超過9.1mmol/L(350mg/dl)，診斷FH幾乎無困難。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他表現(xiàn)則更支持FH的診斷。這些表現(xiàn)包括病人或其第一級(jí)親屬中有肌腱黃色瘤，第一代親屬中有高膽固醇血癥者，患者家庭成員中有兒童期就被檢出有高膽固醇血癥者。對(duì)于雜合子FH，血漿膽固醇濃度6.5～9.1mmol/L(250～350mg/dl)，若同時(shí)有上述其他特征之一者，則可作出FH的診斷。

　　2.家族性載脂蛋白B100缺陷癥

家族性載脂蛋白B100缺陷癥(familial defective apolipoprotein B100，F(xiàn)DB)是由于Apo B100中3500位上的精氨酸(Arg)被谷酰胺(Gln)所置換(Arg3500 →Gln)，造成含有這種缺陷Apo B100的LDL與受體結(jié)合障礙。人類血漿中LDL顆粒僅含有一個(gè)分子Apo B100雜合子FDB者體內(nèi)則應(yīng)存在兩種LDL顆粒，即一種LDL顆粒含有正常的Apo B100，另一種LDL顆粒則含有突變的Apo B100。從FBD雜合子者血漿中分離出富含缺陷Apo B100的LDL與受體的親和力僅為正常的10%。

　　現(xiàn)有資料尚不能確定FDB在一般人群中的發(fā)生頻率，因?yàn)橐褕?bào)道的FDB病例絕大多數(shù)是在對(duì)高膽固醇血癥患者進(jìn)行研究時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。在一般人群中FDB的發(fā)生率估計(jì)為1/700～1/500。

　　FDB患者的血脂異常改變似乎與雜合子FH者相類同，主要是血漿總膽固醇濃度和LDL膽固醇濃度中等或重度升高。

　　3.家族性混合型高脂血癥

家族性混合型高脂血癥(FCH)是于1973年首次被認(rèn)識(shí)的一個(gè)獨(dú)立的病癥。在60歲以下患有冠心病者中，這種類型的血脂異常最常見(占11.3%)。在一般人群中FCH的發(fā)生率為1%～2%。另有研究表明，在40歲以上原因不明的缺血性腦卒中患者中，F(xiàn)CH為最多見的血脂異常類型。

　　FCH的血脂異常特點(diǎn)是血漿膽固醇和三酰甘油均有升高，其生化異常類似于Ⅱb型高脂蛋白血癥。所以，曾有人將FCH與Ⅱb型高脂蛋白血癥相提并論。在作出FCH的診斷時(shí)，首先要注意排除繼發(fā)性高脂血癥。

　　FCH最突出的特征是，在同一家族中，發(fā)現(xiàn)有各種不同類型的高脂蛋白血癥患者，并有60歲以下發(fā)生心肌梗死者的陽性家族史。由于目前有關(guān)FCH的代謝異常和遺傳缺陷的基因尚不清楚，也未發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的遺傳標(biāo)記，所以要建立FCH的診斷，了解家族史是必不可少的?，F(xiàn)將FCH的臨床和生化特征以及提示診斷的要點(diǎn)列出如下：

①第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者;

②早發(fā)性冠心病的陽性家族史;

③血漿Apo B水平增高;

④第一代親屬中無黃色瘤檢出;

⑤家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者;

⑥表現(xiàn)為Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或Ⅴ型高脂血癥;

⑦LDL-膽固醇/Apo B比例變低;

⑧HDL2-膽固醇水平降低。一般認(rèn)為，只要存在第1、2和3點(diǎn)就足以診斷FCH。

　　4.家族性異常β-脂蛋白血癥

家族性異常β-脂蛋白血癥(familial dysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D)又名Ⅲ型高脂蛋白血癥。將病人的血漿脂蛋白經(jīng)超速離心方法分離后，并進(jìn)行瓊脂糖電泳，發(fā)現(xiàn)其極低密度脂蛋白(VLDL)電泳時(shí)常移至β位置，而不是正常的前β位置，因而稱之這種VLDL為β-VLDL。對(duì)這些β-VLDL進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)其膽固醇的含量非常豐富。由于β-VLDL是Ⅲ型高脂蛋白血癥的最突出表現(xiàn)，且具有明顯的家族聚集性，所以稱之為家族性異常β-脂蛋白血癥。

　　血脂改變表現(xiàn)為血漿膽固醇和三酰甘油濃度同時(shí)升高。血漿膽固醇濃度通常高于7.77mmol/L(300mg/dl)，可高達(dá)26.0mmol/L。血漿三酰甘油濃度升高的程度(若以mg/dl為單位)與血漿膽固醇水平大體相當(dāng)或更高。一般認(rèn)為，若血漿膽固醇和三酰甘油濃度同時(shí)升高，且兩者相當(dāng)時(shí)，應(yīng)考慮到Ⅲ型高脂蛋白血癥的可能。

　　血漿中β-VLDL被認(rèn)為是診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥的最重要依據(jù)。血漿中的VLDL富含膽固醇酯(大于25%，正常為15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通過測(cè)定兩種比值來反映VLDL中含膽固醇酯量的程度：①VLDL-膽固醇/血漿三酰甘油比值。這一比值≥0.3(mg/mg)對(duì)Ⅲ型高脂蛋白血癥幾乎有確診意義;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能為Ⅲ型高脂蛋白血癥。②VLDL-膽固醇/VIDL-三酰甘油比值。該比值≥1.0(mmol/mmol)對(duì)診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥很有價(jià)值。

　　診斷Ⅲ型高脂蛋白血癥最可靠的生化標(biāo)記是Apo E表型或Apo E基因型的測(cè)定。ApoE2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在，即可確立Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷。Apo E的表型或基因型不會(huì)因其他因素而發(fā)生改變。